七16班学生家庭情况调查问卷
为了更有针对性地关注班级孩子们,现对孩子的基本家庭情况进行了解,请各位家长如实填写本问卷,每个孩子由一位家长填写即可。
1. 学生的姓名
2. 您的姓名
3. 您与孩子的关系
父子
母子
兄弟姐妹
其他关系
4. 您有几个孩子
1
2
2个以上
5. 您的受教育程度
小学
初中
高中
大学及以上
6. 您的职业
工人
农民
技术人员
经商
无业
其他
7. 孩子是否有无先天性疾病、体质特殊?
有
无
8. 如果有,孩子的病史是
9. 孩子在家接触最多的人是
爸爸
爷爷奶奶
妈妈
兄弟姐妹
一个人在家
10. 您与孩子的关系
亲密 无话不说
一般
疏远 很紧张
11. 您的孩子是否是以下情况之一?
父母离异
病故单亲家庭
父母有服役情况
父母长期在外务工的留守儿童
以上都没有
12. 您的孩子是否是以下情况之一?
孩子本人存在精神和心理问题
孩子的家族成员患精神心理疾病
孩子与家人矛盾激化
孩子平素性格内向敏感、不善交流
以上都没有
13. 您家孩子是否是以下情况之一?
家庭特困
外来务工随迁人员子女
都不是
14. 您的孩子是否存在“家庭或个人期望高、学习压力大”的情况?
是(如果有,可以具体描述)
否
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