针刺效果影响因素的问卷调查（患者版——第1周填写）
本问卷版本为针对患者情况进行调查，填写时间为入组后第1周治疗结束
1. 填写日期
基本信息
2. 您的姓名：
3. 已完成几次针灸治疗？
盲法评估
4. 您认为您目前接受的针刺治疗方式是什么？
传统针灸针刺
新型针灸针刺
不确定
5. 您认为您目前接受的这种针刺治疗方法更偏向于哪种？
新型针灸针刺
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
传统针灸针刺
对针灸的感受
6. 您在针灸时对以下感受的强烈程度分别有多少？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
疼痛
麻木
酸胀
冷
热
7. 您对针灸是否有害怕、紧张等情绪？
有，非常害怕紧张
有，轻微害怕紧张
无，不害怕紧张
8. 您在针灸时是否有难以忍受的感觉？
非常难以忍受
勉强可以忍受
完全可以忍受
与针灸师的互动
9. 您在针灸治疗过程中与医生的交流是否能缓解您对针灸的紧张情绪？
是
否
10. 您在针灸治疗过程中医生对您的手部安抚是否能缓解您对针灸的紧张情绪？
是
否
11. 您对您的针灸医生的信任程度有多少？
不信任
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常信任
12. 您所在的医院
广州中医药大学第一附属医院
广东省中医院
广州医科大学附属中医院（广州市中医院）
番禺区中医院
番禺区中心医院
深圳市中医院
深圳市中西医结合医院
广州中医药大学深圳医院（福田区中医院）
广州中医药大学东莞医院
佛山市中医院
广东省中西医结合医院
惠阳区中医院
昭通市中医院
广东省第二中医院
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