阿勒泰职业技术学院学生家庭经济情况调查问卷
亲爱的同学:
为掌握每个学生的家庭经济情况,请如实填写以下调查问卷,学校承诺,调查问卷目的是更好的为学生提供服务和帮助,所有问卷内容不对外公开,但会与生源地核实,请认真阅读,如实填写,如涉及虚假内容,将记入个人诚信档案。感谢你的理解和支持。
1. 您的班级:
2. 您的姓名:
3. 您的性别:
男
女
4. 家庭经济状况( )
A:脱贫不稳定家庭(原建档立卡)
B:脱贫家庭(原建档立卡)
C:边缘易致贫学生家庭
D:突发严重困难学生家庭
E:城乡低保学生家庭
F:特困救助学生
G:孤儿学生
H:残疾学生
I:其他
5. 父亲劳动能力:
A: 暂不在家,无法工作
B:已去世
C: 身体严重疾病,无法工作
D 身体较差,可从事非重体力简单工作
E: 身体状况良好
6. 母亲劳动能力:
A: 暂不在家,无法工作
B:已去世
C: 身体严重疾病,无法工作
D 身体较差,可从事非重体力简单工作
E: 身体状况良好
7. 家里学龄孩子人数(在上学孩子)
A:5人及以上
B: 4人
C:3人
D:2人
E:1人
8. 家庭人均年收入(年总收入/家庭人口数)
A:5万及以上
B:4-5万(含5万)
C:3-4万(含4万)
D:2-3万
E:1-2万
F:1万以下
9. 在校期间每月生活费:
A:2000元及以上
B:1500元-2000元(含2000元)
C:1000元-1500元(含1500元)
D:1000元及以下
10. 每月电话费:
A: 200元及以上
B:150元-200元(含200元)
C:100-150元(含150元)
D:50-100元(含100元)
E:50元及以下
11. 一起生活的家庭成员(父母与爷爷奶奶同住的,选父母)
A:父母
B:父亲
C:母亲
D:爷爷奶奶
E:其他近亲属
F:无
12. 家庭收入主要来源
A: 务工、务农
B:务农
C:务工
D:个体
E:企事业单位、行政部门正式工资收入
F:低保
13. 家庭需赡养的长辈(无劳动能力)
A:老人有重大疫病(重大手术)
B:老人患有慢性病,需长期服药
C:老人身体尚可
D:老人虽一起住,但自身在收入,可以维持生活
E:无
14. 家庭中需父母照顾的其他人(兄弟姐妹)
A:重度残疾(重大疾病),需长期照顾或服药
B:残疾,生活可自理
C: 轻度疾病,需服药
D:无
15. 家庭债务情况(不含房贷、车贷)
A: 因病、因学借债10万元以上
B:因病、因学借债5-10万元以上(含10万元)
C:因病、因学借债2-5万元以上(含5万元)
D:因病、因学借债1-2万元以上(含2万元)
E:因病、因学借债5000元-1万元(含1万元)
F:无
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