患者调查问卷表
1. 您的姓名(填写首字母，如张三，填写ZS)
2. 您的性别：
男
女
3. 出生年月日
4. 婚姻状况：
未婚
已婚（a.病前结婚 b病后结婚）
离异（a.病前离异 b病后离异）
丧偶
5. 您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
6. 身高
7. 体重（千克）
8. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
9. 诊断
双相情感障碍
精神分裂症
偏执型精神病
精神发育迟滞
分裂情感障碍
癫痫所致精神障碍
其他（冲动风险≥三级）
10. 职业
学生
其他
11. 是否有精神疾病家族史
否
是
12. 日常生活是否自理
不能
偶尔自理或大部分时间都需要帮助
几乎自理、偶尔需要帮助
13. （学生不用填写）是否参加工作
未参加
偶尔参加（a不能养活自己 b能养活自己）
正常工作
曾经参加工作，近期无工作（6个月内）
14. 服药情况
未服药
自行调药服药（间断服药）
基本或按医嘱服药（a自行服药 b督促下服药）
15. 是否有子女
有（a病前生育 b病后生育 ）
无
16. 对有生育子女的风险是否知晓
不知晓
知晓一点
基本知晓
17. 从何处了解生育相关风险
不知晓
询问医生
其他方式（如网络平台等）
18. （学生填写）病后是否能重返学校学习
未学习
休学
部分学习
完全学习
19. （学生填写）学习成绩情况
明显下滑
轻微下滑
影响不大
成绩上升
20. 是否有药物不良反应
自己无法判断
有
无
曾经有（a、自己调药好转 b、经医生调整后好转 c、自行好转）
21. 是否有冲动伤人、毁物、消极、自杀等行为
无
有（具体行为 ）
22. 是否定期复查血化验、心电图等检查 （至少每半年）
有
无
23. 病情发作时或其他需要帮助时是否知道求助的方式
有（如110或医院心理救助电话等）
无
24. 是否能承担家庭日常生活劳动
不能
部分
完全
25. 是否能参加社区活动（工娱、康复、讲座）
未参加
能参加
部分参加
无此需要
26. 其他需要帮助的问题（社区或者家庭人员均可填写）
无
有
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