特殊教育学校学生学情调查表
尊敬的班主任，您好!非常感谢您在百忙之中参与此次调查，本问卷是为了解本校学生心理健康状况而编制的，所得数据仅用于科学研究，我们将严格保密，请您对您班级中学生的心理健康状况做一次客观的评价，在此，我们表示最诚挚的感谢，感谢您的积极支持与倾力合作！
一、基本资料
1. 学生姓名
2. 学生年级
3. 学生年龄
4. 学生性别
A男
B女
5. 学生主要残障类型
A智力障碍
B孤独症
C脑瘫
D唐氏综合症
E聋哑
F其他
6. 学生残障程度
A轻度
B中度
C重度
以下是关于特校学生心理和行为的陈述，请仔细阅读每一项，根据您对学生的日常观察和了解，基于学生的真实表现，在每个陈述后面五个选项中选择一个最符合学生实际情况的选项。
自我意识
7. 知道自己的长处和不足
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8. 知道自己与普通人的不同之处。
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9. 在上课或者训练时，当老师开始讲话，能停下手中在做的事情去听。
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10. 会想出一些克服困难的办法并去做。
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11. 能够认识到自己需要比普通人更努力。
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12. 遇到自己开始做不好的事情时，能够坚持，最终将事情做好。
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13. 能够接受自己的失败，并继续努力。
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学习适应
14. 对学习活动不感兴趣。
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15. 上课时，听讲有问题。
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16. 在做一件事情时，总是需要再三提醒才能完成。
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17. 注意力不集中，容易分心。
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18. 不喜欢学习。
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19. 能被周围大部分的同学喜欢。
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人际关系
20. 与老师相处融洽
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21. 和父母的关系融洽。
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22. 喜欢和父母待在一起。
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23. 能融洽地与同学相处。
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生活适应
24. 即使在不熟悉的公共场合里仍然感到放松。
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25. 自己遇到困难或问题，能知道向大人求助。
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26. 能独自安排休闲娱乐活动。
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27. 在生活中完成力所能及的事情感到开心。
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情绪管理
28. 受到批评后，会一直不开心。
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29. 碰到不顺利的事情时，会为此烦恼很长时间。
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30. 受到挫折后反应过分强烈或压抑。
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