张家坝老年人服务对象需求调查问卷
亲爱的爷爷、奶奶: 您好!我们是张家坝社区工作和志愿服务站的社工,为了解张家坝辖区老年人的生活、娱乐和社会支持情况,现在诚挚邀请您参与本次服务需求调查。请您在符合自身情况的选项栏中打勾,答案没有正确与错误之分。我们会对您所填的内容严格保密,请如实填写。您的全力配合将有利于我们了解张家坝社区老人的真实情况,为我们今后制定服务计划和开展服务提参考依据。感谢您的支持与配合!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-80岁
80-100岁
100岁以上
3. 您的文化水平
文盲,半文盲
小学
初中
高中
专科
本科及以上
4. 您的健康状况
良好
一般
较差
患病
残疾
5. 您的婚姻状况
已婚
丧偶
单身
分居
同居
6. 您与子女的联系情况
常常见面
常常电话,视频联系
偶尔电话沟通
基本不联系
其他
7. 您的子女多久探望您一次
经常探望
节假日探望
每年1-2次,不定期
几年一次
从不探望
其他
8. 您与子女的关系如何
非常亲密
比较亲密
一般
较差
很差
其他
9. 您的子女对您的赡养情况
与子女共同生活或轮流照顾,照料较好
子女只提供赡养费,独自生活
子女几乎不管
子女不仅不管,还向家里要钱
其他
10. 您从家庭成员得到的支持或帮助有哪些
物质支持
日常照顾
情感安慰
心理支持
康复护理
医疗支持
其他
11. 您的邻里关系状况
关系很好,经常互相串门,相约散步等
关系一般,见面会打招呼,但没有其他往来
关系淡漠,基本没有交集
关系较差,存在矛盾纠纷
12. 您与亲戚的关系状况
经常联系和走动,有事情互帮互助
关系一般,不常联系和走动
基本没有往来
13. 您是否帮助子女照顾孙子孙女
是
否
14. 您在照顾孙辈方面,存在哪些困难
精力有限没办法随时看管
学习方面无法课业指导
孙辈不听话,比较叛逆难管
孙辈有情绪困扰时,不知道怎么与孩子交流
孙辈沉迷网络,不知道怎么引导
孙辈厌学
15. 您通常会进行什么社交活动
到广场活动
到别人家聊天
参与棋牌娱乐
探亲访友
参与社区或其他单位组织的活动
不参加
其他
16. 您喜欢参加哪些类型的活动
唱歌
跳舞
棋牌
节庆活动
讲座
手工
观看演出
学习智能手机
识字认字
其他
17. 您享受了哪些政策待遇
高龄补贴
退休金
养老金
社会救助
其他
18. 您是否缴纳了医保
是
否
19. 您是否了解高龄补贴等相关的老年人政策
很熟悉
比较熟悉
熟悉
不太熟悉
根本不了解
20. 现在困扰您的问题有哪些
经济困难
体弱多病
家庭不和,子女不孝
监护孙辈的压力
得不到尊重和关爱陪伴
缺乏娱乐活动和参与感
其他
21. 您在生活中能自理的日常事务有哪些
做饭
用餐
穿衣
如厕
梳洗
自由活动
都不能
22. 您的护理需求满足情况如何
完全满足
基本满足
基本不满足
完全不满足
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