社会工作视角下老年人社会工作服务需求调查问卷

亲爱的朋友们:
我们是白沙黎族自治县邦溪镇社工站的社工,为了更加了解社区工作视角下老年人社区服务存在的需求问题,以便更好的为您提供服务,我们开展了本次调查活动。问卷中问题的回答没有对错之分,您可在您觉得适合的选项上打“ √ ”。本次问卷为匿名访问形式,对于您的回答,我们将严格保密,调研结果仅用于完善老年人社区服务。
谢您的配合,祝您生活愉快!
一、基本信息
1.您的性别
2.您的年龄
3.您的文化程度
4.您的身体健康情况?(多选题)
5.您的居住方式是[多选题]
6.您目前的日常生活主要由谁来料理【多选题】
7.当前您的经济来源主要是?
8.您日常的活动场所有哪些【多选题】
二、心理状况
9.您和子女的关系如何
10.您和邻居、朋友的接触或联系如何
11.您目前感到困扰的是【多选题】
三、服务需求
12.您是否愿意用闲暇时间参与社区活动
13.哪些因素会影响您参加社区活动【多选题】
14.您希望参与哪些社区服务【多选题】
15.您期盼社工为您提供哪些健康类的服务【多选题】
16.您认为一周参加几次社区活动为宜
17.您愿意参与社区活动的时间
18.在条件允许的情况下,您是否愿意成为一名社区老年人志愿者
A.愿意(请填写姓名、联系方式、居住小区)
 姓名:
联系方式:
居住小区(村小组):
B.不愿意
19.对您来说,老年人最需要的服务有哪些?有什么建议?
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