W村老年人互助养老需求调查问卷
尊敬的W村村民:
您们好!我是西华师范大学的学生,正在研究农村互助养老,希望您能帮助我们完成调查。此问卷一共30个问题,填写时间大概8分钟,不会耽误您太久的宝贵时间。您的每一次填写对于我们的研究都有重要作用!本问卷采用匿名填写,所收集资料仅用于学术研究,不会泄露您的任何个人信息。对于您的配合和协助,我们表示由衷的感谢!
1. 您的性别:
A.女
B.男
2. 您今年多少岁:
A.60-65
B.66-70
C.71-75
D.76-80
E.81以上
3. 您的婚姻状况:
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离婚
4. 您有几个孩子:
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个及以上
5. 您的收入来源为:
种地
兼职打工(帮人种地、摘菜、修房子、修路等)
子女给予
个人退休金、养老金
早年储蓄
国家补贴(低保户、五保户补贴等)
其他
6. 您的个人年收入大致为:
A.5000元及以下
B.5001-10000元
C.10001-15000元
D.15001以上
7. 您有没有慢性病:
注释:老年人常见慢性病有高血压、糖尿病、痛风、冠心病、肺气肿、支气管炎、骨质疏松、白内障、麻痹症、皮肤瘙痒、胃炎肠炎等。
A.有
B.没有
8. 您目前有哪些养老需求:
A.托养照料
B.饮食照护
C.房屋清洁
D.医疗保健
F.文娱休闲
G.精神慰藉
H.代理办事(代缴费用、办理申请等)
I.帮做农活(锄地、犁田、收割农作物等)
J.其他
9. 您希望村组织举办哪些公共活动
A.文娱活动
B.手工活动
C.讲座
D.义诊
E.其他
10. 您有多少个关系密切,可以得到支持和帮助的朋友
A.0个
B.1-2个
C.3-5个
D.6个及以上
11. 您与邻居的关系为以下哪种
A.关系恶劣,更别谈是否关心对方
B.相互之间从不关心,只是点头之交
C.遇到困难稍微关心
D.有些邻居都很关心您
E.大多数邻居都很关心您
12. 您和村干部的关系为以下哪种
A.关系恶劣
B.关系平淡,没有过多交际
C.遇到困难村干部可能会稍微关心
D.有些村干部很关心您
E.大多数村干部都很关心您
13. 您从另一半处得到的支持和照顾为
A.无
B.极少
C.一般
D.全力支持
14. 您从父母处得到的支持和照顾为
A.无
B.极少
C.一般
D.全力支持
15. 您从儿女处得到的支持为
A.无
B.极少
C.一般
D.全力支持
16. 您从兄弟姐妹处得到的支持为
A.无
B.极少
C.一般
D.全力支持
17. 您从其他家庭成员(如嫂子、弟妹、妹夫、姐夫等)处得到的支持为
A.无
B.极少
C.一般
D.全力支持
18. 近一年来您的居住情况为
A.远离家人,独居
B.和家人住在一起
C.和邻居、朋友住在一起
D.住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
19. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心来源有
无任何来源
下列来源:A.配偶 B.其他家人 C.朋友 D.亲戚 E.邻居 F.村组织 G.其他
20. 过去,在您遇到急难情况时,曾得到的安慰和关心来源有
无任何来源
下列来源:A.配偶 B.其他家人 C.朋友 D.亲戚 E.邻居 F.村组织 G.其他
21. 您遇到烦恼时的倾诉方式为
A.从不向任何人倾诉
B.只向关系极为密切的1-2个人诉述
C.如果朋友询问,您会说出来
D.主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解
22. 您遇到烦恼时的求助方式为
A.只靠自己,不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.经常向家人、亲友、组织等求助
23. 对于村里的团体性活动,您:
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
24. 您之前了解农村互助养老吗
农村互助养老:一种以农村社区为活动平台,老年人通过利用当地养老资源,互相之间进行生活照护和精神陪伴的一种社会化养老模式,它主要有互助幸福院集体居住和居家互助两种形式。
A.从未听过
B.偶尔听过
C.较为了解
D.十分了解
25. 您是否愿意入住互助幸福院
A.愿意
B.不愿意
26. 如果愿意,您希望在互助幸福院得到哪些服务
医疗保健
膳食照护
代办事情
代买生活用品
其他
27. 您为什么不愿意入住呢
A.子女不支持
B.担心费用过高
C.担心没有保障
D.担心环境不好
E.不知道服务质量如何
F.其他
28. 您是否帮助过其他村民
A.是
B.否
29. 您是否愿意加入居家互助小组,为其他老年人提供上门服务
A.愿意
B.不愿意
30. 您是否愿意接受居家互助小组的帮助
A.愿意
B.不愿意
关闭
更多问卷
复制此问卷