上海社区老年人心理健康服务需求问卷调查

您好！本次调查是由上海市民建医疗卫生专委会组织开展的，目的是了解您对上海市老年心理健康服务的需求和感受，以便今后改进相关工作和推进相关政策，为您提供更好的服务。
调查大约需要20分钟，您是否参加这项调查完全是自愿的，无论您决定参加或不参加都不会影响到对您提供的健康服务。
您为我们提供的信息只用于汇总分析和政策制定，根据《中华人民共和国统计法》的有关规定，我们一定会对您回答的全部内容给予保密，您回答的任何个人信息将不会以任何形式向任何政府部门、私人机构或他人透露。因此，希望能够得到您的大力支持。
非常感谢您的合作！

1. 调查地点:____________区______________街道_____________居（村）委会

1.1 性别

男女

1.2年龄_____岁

1.3 户籍情况

①上海市户籍②外来常住(在上海连续居住超过6个月)③外来流动人口(在上海连续居住不超过6个月)

1.4 您的受教育水平

①小学或以下②初中(含职业初中)③高中(含中专、职业高中)④本科或大专⑤研究生及以上

1.5 近一年来您的居住情况

①独居②与配偶一起居住③与子女一同居住④与其他亲属或朋友一起居住⑤在养老院、护理院居住

1.6 您认为自己的健康状况如何?

①很好②较好③一般④较差⑤很差

1.7 您患有何种慢性病?

①高血压②糖尿病③心脑血管疾病④肾病⑤椎间盘疾病⑥慢性阻塞肺病⑦帕金森病⑧关节炎⑨消化系统疾病⑩肿瘤⑪抑郁症⑫其他(自填)

9. 1.8 您共用几种药物?_____ 种，分别为 ___________________________________________

1.9 您认为您的生活自理能力

①较好，能够完全自理②一般，较少的事情(吃喝拉撒、洗澡等)需要其他人帮助完成③半自理，有一半的事情(吃喝拉撒、洗澡等)需要其他人帮助完成④完全不能自理，所有事情(吃喝拉撒、洗澡等)需要其他人帮助完成

1.10 医疗保障形式:

①城镇职工基本医疗保险②城乡居民基本医疗保险③外来从业人员综合医疗保险④长期护理保险⑤商业保险⑥全自费

1.11 每月自付的医疗费用?

①小于200②200-499③500-999④大于等于1000

1.12 您有什么兴趣爱好?

①聊天运动(广场舞、长距离步行等)②养花鸟宠物等③读书、看报、看电视节目④做手工(织毛衣、缝纫等)⑤炒股、投资⑥其他⑦没有什么兴趣爱好

2.1 您最想了解哪些方面的心理健康知识及技能？(如多选，请按重要性由高到低依次选择)

①记忆障碍的防治②个人焦虑抑郁等不良情绪疏导③心理健康知识的普及④人际交往和沟通⑤学习心理辅导⑥心理健康服务提供和保障政策⑦心理健康状况查询⑧家庭矛盾问题疏导⑨其他

2.2 您愿意通过什么途径学习心理健康知识及技能? (如多选，请按重要性由高到低依次选择)

①就诊过程中医务人员的健康教育和指导②社区健康讲座、健康教育及咨询③小区宣传栏、电子屏、宣传册④老年大学等教育机构⑤电视广播，书报杂志⑥微信、微博等互联网平台⑦亲朋好友⑧其他

2.3 您了解社区心理健康教育咨询点的服务吗?

①非常了解②比较了解③一般④不太了解⑤完全不了解

2.4 您是否了解老年大学等教育机构?

①非常了解②比较了解③一般④不太了解⑤完全不了解

2.5 您是否参加过老年大学等教育机构?

①是②否

2.6 您是否了解社区的长者运动健康之家?

①非常了解②比较了解③一般④不太了解⑤完全不了解

2.7 您是否使用过社区的长者运动健康之家?

①是②否

2.8 您是否了解学校、社区等对社会开放的体育场所?

①非常了解②比较了解③一般④不太了解⑤完全不了解

2.9 您是否使用过学校、社区等对社会开放的体育场所?

①是②否

2.10 您平时有以下哪些生活习惯?

①早睡早起，按时规律作息②在饮食方面保持健康状况，各种蔬菜、水果、蛋白质等搭配均衡，且饭菜比较清淡③不喝酒不抽烟④经常保持积极乐观的心态⑤会适当运动健身⑥中医养生保健⑦其他

2.11 您最愿意通过哪些方式维持和促进心理健康？(如多选，请按重要性由高到低依次选择)

①看病就医②健康饮食③运动健身④保持社交活动⑤自行购买保健品⑥其他

2.12 您认为目前的老年心理健康促进与教育服务(上述内容)能满足您的需求吗?

①完全满足②较能满足③基本满足④不太满足⑤完全不能满足

2.13 您对目前上海老年人心理健康促进与教育的相关服务感受如何?

①很好②较好③一般④较差⑤很差

2.14 对心理健康促进与教育的意见和建议

3.1 您接受过社区卫生服务中心(地段医院)的哪些心理健康相关预防保健服务?

①生活方式和健康状况评估②中医体质辨识③健康体检和健康指导④情绪筛查⑤睡眠筛查⑥认知功能筛查⑦认知功能干预⑧其他

3.2 您最需要获得哪些心理健康相关预防保健服务？(如多选，请按重要性由高到低依次选择)

①生活方式和健康状况评估②中医体质辨识③健康体检和健康指导④情绪筛查⑤睡眠筛查⑥认知功能筛查⑦认知功能干预⑧其他

3.3 您是否听说过老年心理健康知识讲座和报告解读?

①是②否

3.4 您是否了解老年心理健康知识讲座和报告解读?

①非常了解②比较了解③一般④不太了解⑤完全不了解

3.5 您是否听说过老年心理健康筛查评估?

①是②否

3.6 您是否参加过老年心理健康筛查评估?

①是②否

3.7您是否了解上海市心理热线？

①非常了解②比较了解③一般④不太了解⑤完全不了解

3.8您是否使用过上海市心理热线？

①是②否

3.9 您认为上海市目前的心理健康预防保健服务能满足您的健康需求吗?

①完全满足②较能满足③基本满足④不太满足⑤完全不能满足

3.10 您对目前上海市老年人心理健康预防保健相关服务感受如何?

①很好②较好③一般④较差⑤很差

3.11 您对心理健康预防保健的意见和建议

4.1您或熟悉的老年人通常在哪里获得心理健康服务?

①市级精神专科医院②区级精神专科医院③二级及以上综合性医院的心理科④社区卫生服务中心⑤私人心理门诊⑥从未获得过心理健康服务

4.2如有需求，您会选择哪类机构接受心理健康服务?

①市级精神专科医院②区级精神专科医院③二级及以上综合性医院的心理科④社区卫生服务中心⑤私人心理门诊

4.3不选择在机构接受心理健康服务，是因为:

①没有需求②有需要但没必要去机构③有需要但费用过高④就诊麻烦⑤设施和环境不理想⑥医护人员服务态度不好⑦医护人员能力有限⑧效果不好其他原因，请说明:

4.4 心理疾病诊断和治疗方案选择时的就医选择

①完全信任一家医院和医生②选择两家医院或医生比较判断③选择多家医院医生综合判断

4.5 在决定精神或心理科药品、治疗技术和治疗方案时，您更接近下列哪种情况？(如多选，请按接近程度由高到低排序)

①完全听从医生决定②以医生意见为主③部分参考医生意见，自己决定④听从家属子女意见⑤通过网络、文献查找信息学习后决定⑥其他

4.6 家人或朋友患心理或精神疾病时，喜欢的就医方式:

①自己或家人帮忙挂号就医②托熟人找医生③找街道或居委会④其他

4.7 您精神或心理科就医过程中最看重的是？(如多选，请按看重程度由高到低依次选择)

①医生沟通和服务态度②医生学历职称③医生看病水平④医院便利程度⑤医院环境设施⑥其他

4.8 您感觉精神或心理科看病就医是否困难?

①很困难②比较困难③一般④比较容易⑤很容易

4.9 您精神或心理科看病就医的主要困难有:

4.10 您对精神或心理科看病费用的感受?

①很贵②比较贵③一般④比较便宜⑤很便宜

4.11 您认为精神或心理科看病费用贵在哪些方面:

4.12 您对精神或心理科看病过程中等待时间的感受?

①非常短暂②短暂③一般④漫长⑤非常漫长

4.13 您感觉等待时间长的方面主要有:

4.14 精神或心理科看病过程中，医生会对您解释病情、治疗方案或用药注意事项吗?

①非常详细②比较详细③一般④较少解释⑤很少解释

4.15 精神或心理科就诊过程中，医务人员是否对您进行预防保健和健康教育?(如饮食、运动、戒烟戒酒、健康生活方式指导)

①很多②较多③一般④较少⑤很少

4.16 您在精神或心理科就诊过程中，是否获得了所需的转诊和会诊服务?

①是②否

4.17 您认为精神或心理科转诊服务的及时程度是:

①非常及时②及时③一般④不及时⑤非常不及时

4.18 您对于就诊过的精神或心理科医疗机构老年友善程度(老人绿色通道、无障碍设施等)的感受如何?

①很好②较好③一般④较差⑤很差

4.19 对精神或心理疾病诊治服务的意见和建议

5.1 您认为维护老年人心理健康最重要的是？(如多选，请按重要性由高到低依次选择)

①优秀健康的基因②科学的健康知识③饮食运动等合理的生活方式④高水平的医疗服务⑤家庭成员的支持和关爱⑥社会和政府的支持和关爱⑦其他

5.2 您认为老年心理健康的第一责任人是:

①老人自己②子女、家庭③社区居委④政府部门

5.3 总体而言，您认为本市的老年心理健康相关服务是否能满足您的基本健康需求?

①完全满足②较能满足③基本满足④不太满足⑤完全不能满足

5.4 您目前最需要的老年心理健康服务主要是？(如多选，请按重要性由高到低依次选择)

①健康教育和促进②预防保健③疾病诊治④康复护理⑤长期照护⑥安宁疗护⑦其他

5.5 您感觉本市老年心理健康服务体系最需要加强的部分主要是？(如多选，请按重要性由高到低依次选择)

①健康教育和促进②预防保健③疾病诊治④康复护理⑤长期照护⑥安宁疗护⑦其他

5.6 总体而言，您认为本市老年心理健康服务获得是否容易和方便?(便利可及)

①很好②较好③一般④较差⑤很差

5.7 您对本市老年心理健康服务设施环境感受如何?

①很好②较好③一般④较差⑤很差

5.8 您对本市老年心理健康服务的水平和质量感受如何?(业务能力和水平)

①很好②较好③一般④较差⑤很差

5.9 您对本市老年心理健康服务人员的态度(尊重耐心、沟通交流，安慰支持)感受如何?

①很好②较好③一般④较差⑤很差

5.10 您认为本市老年心理健康相关服务之间的服务协调、衔接和整合情况如何?(服务转诊、引导、等待时间)

①很好②较好③一般④较差⑤很差

5.11 您对本市老年心理健康相关服务的总体感受如何?

①很好②较好③一般④较差⑤很差

5.12 您认为本市老年心理健康服务存在哪些让您不满意的地方?还可以提供哪些服务或者做出哪些改善?您的意见和建议是:

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