长岗镇老年人的需求问卷调查
亲爱的爷爷奶奶,您好!我是长岗镇社会工作和志愿服务站的社工,为更好地了解你们基本情况及问题需求,以为您开展专业的社工服务,特设计该问卷对您进行调查。本次调查,我们会遵从保密原则,请您放心填写。现请您仔细阅读以下的问题,并认真填写相应的内容,衷心感谢您的支持与配合,谢谢。
1. 您家有几口人
A.1人
B.2-3人
C.4-5人
D.5人及以上
2. 您目前和谁一起共同生活
A.父母
B.子女
C.亲戚
D.配偶
E.独居
3. 您有几个子女
A.1个
B.2个
C.3个及以上
D.0个
4. 您的文化程度是
A.文盲或半文盲
B.小学
C.初中
D.高中
E.大学及以上
5. 您主要的经济收入来源于
A.养老保险
B.务农
C.社会救助
D.子女供养
E.高龄补贴
6. 您家庭的人均月收入是多少
A.五百-1千元
B.1千-2千元
C.2千-3千元
D.3千元及以上
7. 家庭支出主要在哪些方面
A.医疗
B.教育
C.交通
D.生活开销
E.无
8. 您目前的身体健康状况如何
A.良好
B.一般
C.较差
D.患病
E.残疾
9. 您与自己的子女大概多久联系一次
A.1-3天
B.3-7天
C.半个月
D.半个月及以上
10. 目前您本人获得了以下哪些救助或支持
A.社会救助金(低保、特困、临时救助)
B.养老金
C.社会捐款
D.无任何救助
11. 您现在每天的娱乐活动有哪些
A.棋牌娱乐
B.写字书法
c.红色电影
D.手工编织
E.健身养生
F.广场舞或老年操
G.民族乐器
H.其他
12. 您与您的邻居的熟悉程度如何
A.很熟悉
B.一般熟悉
C.不太熟悉
D.完全不熟悉
13. 您目前生活上是否存在困难,主要为以下那种
A.经济困难
B.医疗不便
C.出行不便
D.心理压力大
E.生活枯燥
14. 您在生活上出现困难时,您一般向谁求助
A.亲人
B.村(社区)
C.邻居
D.政府工作人员
15. 您对目前的生活状态满意程度如何
A.比较满意
B.一般满意
C.不太满意
D.完全不满意
16. 您最希望社工为您提供哪些类型的服务
A.政策解答
B.家庭卫生清洁
C.面对面访谈
D.帮扶管教
E.义诊
F.义剪
G.其他
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