老年人需求问卷调查【复制】
您的性别是?
男
女
您的年龄是?
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
您的文化程度是?
未上学
小学
初中
中专
高中
大专
本科及以上
您的目前身体状况如何:
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响不大)
您的居住方式是
独居
与配偶同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
其他
您目前的日常生活由谁来料理
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
您家中的清洁主要靠什么完成?
自己打扫
子女打扫
请专业家政人员打扫
配偶打扫
清洁的频率为?
1日1次
2-3天1次
每周1次
其他
您希望参与哪些活动? 【多选题】
志愿服务(如邻里互动)
健康体检
健身活动
心理疏导
趣味运动会
手工艺小组
棋牌小组
歌舞学习
文艺表演
其他
您希望社工能为您提供哪些服务: 【多选题】
医疗保健类
志愿护理类
探访陪同类
司法权益类
益智类
健体类
休闲娱乐类
您愿意参加活动的时间
上午
下午
晚上
周末
没有时间/不方便参加
关闭
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