九月日常督查（第二次督查）
1. 科室
肾内科
脑病科
心内科
骨伤二科
骨伤科
泌尿五官科
呼吸内科
普外科
消化内科
儿科
妇产科
感染科
针灸康复科
ICU
2. 督查人员
3. 使用留置针人数
4. 床号
5. 患者年龄
6. 采用的输液工具
头皮钢针
留置针
CVC
PICC
7. 头皮钢针的使用情况
使用钢针输注特殊药物
使用钢针进行4h以上补液
普通药物输液量>500ml/天
其他
8. 留置针穿刺部位
前臂
手背
下肢足背
下肢踝关节
颈下
关节
头皮
其他
9. 留置针留置时间
24小时内（1天内）
48小时内（2天内）
72小时内（3天内）
96小时内（4天内）
96小时以上（4天以上）
10. 留置针的并发症
导管脱出
导管回血
穿刺点感染（发红、化脓）
穿刺点渗血或血痂
导管堵塞
渗出
静脉炎
药物外渗
皮肤撕脱伤
血管导管相关性血流感染
敷贴过敏
其他（描述具体症状）—
无并发症
11. 留置针的不当操作
胶布覆盖穿刺点
贴膜卷边未更换
胶布缠绕过多
小夹子未夹（未输液留置期间时）
小夹子未靠近导管1/3处夹闭
肝素帽低于穿刺点
Y型口未朝外
未采用高举平台法固定
消毒方式不正确
无记录日期、时间和姓名（其中任意一项））
签名在敷贴上
贴膜未塑型
未采用U型固定
未以穿刺点为中心贴膜
其他（描述具体信息）—
12. CVC置管部位
锁骨下静脉
颈内静脉
股静脉—
其他—
13. CVC敷料维护符合要求
是
否
14. CVC敷料维护问题
敷料卷边、松动
敷料内积血/渗液
直接在贴膜上书写标识信息
标识贴无签名/日期
胶布覆盖穿刺点
胶布缠绕过多
其他—
15. CVC并发症
外渗/渗出
穿刺点发红
穿刺部位疼痛
静脉炎
堵塞
脱管
穿刺点局部感染
其他—
无并发症
16. PICC置管部位
前臂
上臂
肘部
下肢
其他—
17. PICC敷料维护符合要求
是
否
18. PICC敷料维护问题
敷料卷边、松动
敷料内有积血/渗液
直接在敷料上书写标识信息
标识贴无签名/日期
胶布覆盖穿刺点
胶布缠绕过多
其他—
19. PICC并发症
外渗/渗出
穿刺点发红
穿刺部位疼痛
穿刺点局部感染
静脉炎
堵管
脱管
其他—
无并发症
20. 输液前是否进行导管评估和冲管
进行导管评估后未冲管
进行导管评估后冲管
没有进行评估和冲管
没有进行导管评估只冲管
21. 导管冲洗的放式
普通冲管
采用“推—停—推”脉冲式手法
其他—
22. 患者或者家属是否知道留置针/PICC、CVC的注意事项（检查人员向患者/家属了解后填写。）
知道
不知道
23. 调研结束后，拍摄留置针穿刺部位上传到问卷星（温馨提示:一床一图，照片横拍。1.输液患者:输液卡+输液装置+留置针或者头皮针2.未输液患者:输液卡或者床头卡+留置针。）
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