老年人养老现状及养老服务需求调查问卷

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

60岁以下60至70岁70至80岁80岁以上

3. 您在养老机构居住了多长时间？

半年以内0.5年至一年1至2年2至3年3至5年五年以上

4. 您之前的居住方式是怎么样的？

与配偶同住与子女家庭同住一个人住其他

5. 您选择居住在这里的最重要理由是什么？

独居老人空巢老人与子女生活习惯不一致追求独立生活享受这里的环境和设施其他

6. 您退休之前有收入吗？年收入大致是多少？

7. 您目前入住的费用是由谁帮你支付？

自己之前的积蓄使用个人养老金支付子女帮助支付家里的房产抵押支付单位支付

8. 您养老机构每月支付的费用是多少？

500元以下500至1千元1000至15001500至3千3千至5千元5000元以上

9. 您的家人和朋友探望您的次数

一周一次一周2至4次两周一次一个月一次很少来

10. 影响他们来看您的因素是什么？

工作太忙路程太远交通不便其他

11. 您的身体状况如何？

无病，身体好无大病，体质较差有病，但不影响行动病重行动不便病重不能自理残疾不能自理高龄不能自理其他

12. 您在居住问题上最关注的是什么？

室内环境安全安静方便凡间的日照通风隔热，保温隔音情况医疗护理设备齐全居住环境舒适宜人室外活动与场地活动设施齐全交流空间场所交通便捷其他

13. 您对养老院最满意的是什么？

饮食卫生医疗设施齐备服务到位工作人员态度住宿周围的环境其他

更多问卷复制此问卷