老年人居家养老服务需求调查问卷

尊敬的爷爷奶奶们您们好！我们是海口市友善社会工作服务中心的社工。为了更好的了解老年人的居家养老服务需求，开展有针对性的老年人居家养老服务，我们开展了这次需求问卷调查。我们对资料严格保密，请你结合个人实际，在相应选项上打“√”

1. 您的性别？

男女

2. 您的年龄？

60~6565~7070~7575~8080~8585以上

3. 您的文化程度是？

小学初中高中大专本科及以上文盲

4. 您的居住情况是？

独居与老伴同住与子女同住与其他亲友同住

5. 您的健康情况是？

健康身体一般身体不好，常年生病卧病不起

6. 您的日常活动场所是？

广场公园茶店村里庙堂菜市场超市其他

7. 您的兴趣爱好是什么？

喝茶聊天看电视去公园活动唱歌跳舞其他

8. 您希望在生活照料方面得到什么服务？

探望聊天保洁洗衣做饭陪护购物其他

9. 您希望在医疗卫生方面得到什么服务？

疾病防治家庭病床陪诊就医购药送药其他

10. 您希望在健康保健方面得到什么服务？

测量血压义诊定期体检心理咨询健康教育

11. 您希望在文化娱乐方面得到什么服务？

文艺体育棋牌健身其他

12. 您的目前生活最大困难是？

行动不便，需要亲人照顾自己/老伴身体不好和子女之间有时闹矛盾无事可做，常感觉寂寞家务繁重，休闲时间太少看病无人陪伴居家安全问题觉得人老了，越来越没用其他

13. 您对居家养老服务有什么建议和意见？

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