【长者领域】南油社区服务需求调查问卷

尊敬的长者朋友:
您好！我们是深圳市南山区南风社会工作服务社驻南油社区党群服务中心的社工，为了更深入了解长者的基本情况及长者服务的需求，提供更符合长者需求的专业服务，我们开展了此次调研工作。本次问卷数据仅用于服务数据分析，并会对数据信息保密，请您放心填写。您的宝贵意见于我们而言非常重要，请在以下选项中选择符合您实际情况的答案，请在答案编号下面打钩“√”或将答案直接填写于横线上。非常感谢您参与此次问卷调查，祝您生活愉快，家庭幸福！

第一部分:基本信息

1.您的性别:

男女

2.您的年龄:

60-69岁70-79岁≥80岁

3.您的户籍:

深圳市户籍非深圳户籍

4.您在南油居住多少年?

半年以内一年一年到三年三年到五年五年以上

5.您的政治面貌:

群众中共党员中共预备党员各民主党派（请注明）无党派人士

6.您的文化程度是?

不识字小学初中高中/中专大专本科及以上

7.您退休前的主要职业是?

国家机关、企事业单位负责人医护人员军人教师农林牧渔劳动者公司职工商人/个体户自由职业其他（请注明）

8.您的婚姻状况:

已婚离婚再婚未婚丧偶

9.您现在的居住情况是?

独居和配偶同住和子女同住和孙辈同住和护理员（保姆照顾）同住居住在养老机构居住

第二部分:身体情况

10.您认为自己的身体状况如何?

良好一般，可以自理较差，半自理能力很差，基本无自理能力

11.您的行动能力:

能自如行走行动较缓慢需辅助器（拐杖、助行器）需轮椅行动完全卧床

12.您是否患有以下长者常见的疾病?

没有患病高血压糖尿病慢性支气管疾病颈/腰椎病慢性胃病骨质疏松骨关节病冠心病等心脏疾病肾病贫血脑血管病（含中风）白内障/青光眼失眠失聪、听力衰弱认知障碍、脑退化其他（请注明）

第三部分:兴趣爱好与服务需求

13.闲暇之余，您喜欢做什么?

书画舞蹈唱歌朗诵乐器演奏旅行摄影阅读烹饪园艺种植棋牌手工体育锻炼其他（请注明）

14.您的人际交往对象主要是:

老伴子女亲戚朋友老乡老同事邻居网友其他（请注明）

15.您日常的主要活动场所有哪些?

家里社区活动中心运动健身场所为老服务中心居住小区内小区外公园其他（请注明）

16.您曾参加过本中心的哪些活动?

健康、养生讲座保健义诊、便民服务活动文体娱乐长者生日会法律咨询知识学习探访、陪伴谈心户外活动无，原因是其他（请注明）

17.您在生活中遇到较为困扰的问题有哪些?

没有困扰疾病困扰记忆退化饮食起居无人照顾照顾老伴的压力家庭经济压力子女沟通问题婆媳矛盾隔代教育问题孤独缺乏娱乐方式其他（请注明）

18.如果中心开展活动，您会愿意参与以下哪些活动:

健康知识讲座养生保健讲座义诊与健康咨询手工兴趣学习知识技能学习互老互助活动节庆活动户外探索活动长者聚会/茶话会关怀探访徒步活动其他（请注明）

19.您觉得以下哪些服务是您最需要的:

关怀探访健康管理情绪疏导家庭关系协调手工兴趣/文娱康乐学习能力提升政策咨询心理减压其他（请注明）

20.关于社区党群服务中心长者领域服务，您还有其他建议和意见吗?

请留下您的联系方式，方便后期活动可以联系到您，谢谢！

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