农村留守儿童学习习惯调查问卷
前进小学农村留守儿童学习习惯调查问卷 （学生卷）
亲爱的同学:
你好！ 感谢你参加本次问卷调查活动。本次问卷调查是为了老师能够了解你的学习状态，有助于你养成良好学习习惯，助推你学业上的进步，希望你如实回答。本问卷不需要署名，感谢你的配合！
一、基本信息
1.我的年级是（ ）
A 一年级
B二年级
C 三年级
D四年级
E五年级
F六年级
2.我的性别（ ）
A 男
B 女
3.我的父母在外打工吗?
A 只有父亲外出打工
B 只有母亲外出打工
C 父母都外出打工
D 父母都没有外出打工
4.父母在外打工时间大约是?（父母都在家不需要填）
A 半年
B 一年
C 两年
D 三年
5.平时由谁照顾?
A 父母一起照顾
B 父亲或母亲其中一个
C 爷爷奶奶或者外公外婆
D 亲戚
E 邻居
6.我是独生子女吗?
A 是
B 不是
7.我的父亲文化程度
A 文盲
B 小学
C 初中
D 高中、中专、职高
E 大学及以上
8.我的母亲文化程度
A 文盲
B 小学
C 初中
D 高中、中专、职高
E 大学及以上
9.父母的关系如何（ ）
A 好
B 一般
C 差
10.父母对我学习关心的程度（ ）
A 关心
B 一般
C 不关心
11.我的监护人文化程度
A 文盲
B 小学
C 初中
D 高中、中专、职高
E 大学及以上
12.上学期我的语文成绩是（ ）分，我的数学成绩是（ ），我的英语成绩是（ ）分
二、问卷内容
1.对于课前预习，我（ ）
A 认真思考，提出问题
B 只是翻看书本
C 从不预习
2.我在上课前（ ）准备好课本、文具等学习用品
A 经常
B 有时
C 从不准备
3.课堂上我（ ）回答问题
A 主动
B 被老师点名才
C 基本不愿意
4.课堂上我（ ）同学的发言
A能认真听，并思考
B能认真听，但不思考
C基本不听
5.我（ ）会积极参与小组合作、交流、讨论等活动
A 经常
B 有时
C 很少
6.学习新知识后，我（ ）复习
A 每次都复习
B 偶尔
C 基本不
7.老师布置的作业，我（ ）
A独立完成
B需要在别人的帮助下完成
C基本不完成
8.读书写字时，我会（ ）
A端正坐姿，认真书写
B需要在提醒下注意姿势
C从不注意姿势
9.课外，我（ ）阅读课外书
A 经常
B 偶尔
C 基本不
10.我（ ）每日学习目标与任务
A 制定并严格执行
B 制定但不认真执行
C没有制定
11.我（ ）会对自己的学习做反省总结
A 经常
B 有时
C 从不
12.对于老师讲授的内容，我会（ ）
A主动思考，看是否正确
B老师讲的都对
C从没想过对错
13.我们班级的学习氛围（ ）
A 好
B 一般
C 差
14.对老师的喜欢程度（ ）
A 喜欢
B 一般
C 不喜欢
15.我认为好习惯养成主要靠（ ）
A 自己
B 教师
C 家长
D 其他
16.我对学习非常感兴趣（ ）
A 经常这样认为
B从不这样认为
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