老年人健康和邻里互助需求调查问卷
亲爱的老人家:
你好!我们是象珠镇社会工作站,为了更好地了解大家的基本情况,发掘你们的服务需求,为我们开展有效、针对性强的专业社工服务提供参考,我们邀请你填写这份需求调查问卷,你的答案没有对错之分,同时我们将会做好资料保密工作,确保你填写的资料只作为后续项目服务提供的参考依据之一。你的意见和建议对我们今后的工作有重要的指导意义,感谢你的支持!
说 明:①只须点击选择答案前面的( );②未注明多选者只选一项即可。
姓名:
性别:
联系方式:
一、基本信息:
1.您的年龄是
A.61-70
B.71-80
C.80以上
2.长者类型
一般长者
低保
低边
特困
残疾
3.您目前的居住状况
独居
与配偶一起居住
与子女一起居住
半独居(指白天独自在家,子女下班才回家,但有一起同住)
在养老机构居住
4.您的子女情况
有子女,且子女时常回家
有子女,但子女长期在外地或很少回来探望
有子女,但子女早出晚归
无子女
5.您目前的收入状况
退休金
领取低保
保险金
子女赡养
其他
二、健康情况:
1.您觉得自己身体状况如何?
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
2.您对自身健康的态度
A.很重视,及时治疗疾病
B.撑不住时会去医院
C.有病也不去医院
D.看疾病严重性决定
3.您目前有哪些疾病?
A.血压、血脂异常
B.糖尿病
C.心脏疾病(例如冠心病等)
D.肝脏疾病(肝硬化、脂肪肝等)
E.其他
4.您认为最容易导致疾病发生的因素有哪些?
A.饮食不均衡不健康
B.长期缺乏锻炼
C.作息不规律或习惯不良
D.病毒感染
E.其他突发情况
5.您认为有效预防疾病发生的措施有哪些?()
A.多吃营养品补品
B.多运动锻炼
C.避免情绪激动
D.作息规律
E.戒烟戒酒
F.其他
6.您平时会主动关注中老年人健康保健知识吗?
A.常常
B.偶尔
C.不会
7.您会定期去医院做身体检查吗?
A.会
B.不会
8.您平时有注意监测自身健康(如测血压)
A.经常
B.偶尔
C.从来没有
9.您平时在什么医疗机构看病?
A.社区卫生室或卫生服务站
B.乡镇或县级医院
C.私人诊所
D.二甲或三甲医院
E.其他
10.您选择上述机构的原因
A.离家近
B.价格低
C.有熟人或信赖的医生
D.机构信誉,医疗效果好
E.医保定点单位,可以报销
11.您希望了解哪些方面的健康知识?(最多选择3项)
A.日常生活健康教育
B.休闲活动健康教育
C.心理调适健康指导
D.医疗保健健康指导
E.健康服务咨询与指导
三、邻里互助
1.您与邻居的关系如何?
基本不认识
仅仅是认识而已
个别邻居关系还可以
大部分经常交流
2.遇到认识的邻居,你会?
热情详聊很久
随意寒暄几句
简单打个招呼
视为不见
3.如果有困难,你会找谁帮忙?
老伴
子女
邻居
老同事
朋友
亲戚
社会工作者
没有可以倾诉的人
4.您会去邻居家串门吗?
会
不会
很少
5.您认为,日常生活中,邻居对自己的帮助
很大
较大
一般
较小
6.您有以下心理及社会关系困扰吗?(最多选择3项)
没有交流对象
家庭关系紧张
照顾孙辈,压力大
邻里关系紧张
个人情绪问题
其他
以上都没有
关闭
更多问卷
复制此问卷