老年人健康和邻里互助需求调查问卷

亲爱的老人家:
    你好!我们是象珠镇社会工作站,为了更好地了解大家的基本情况,发掘你们的服务需求,为我们开展有效、针对性强的专业社工服务提供参考,我们邀请你填写这份需求调查问卷,你的答案没有对错之分,同时我们将会做好资料保密工作,确保你填写的资料只作为后续项目服务提供的参考依据之一。你的意见和建议对我们今后的工作有重要的指导意义,感谢你的支持!                                                                                            
 说 明:①只须点击选择答案前面的( );②未注明多选者只选一项即可。                          
姓名:
性别:
联系方式:
一、基本信息:
1.您的年龄是
2.长者类型
3.您目前的居住状况
4.您的子女情况
5.您目前的收入状况
二、健康情况:
1.您觉得自己身体状况如何?
2.您对自身健康的态度
3.您目前有哪些疾病?
4.您认为最容易导致疾病发生的因素有哪些?
5.您认为有效预防疾病发生的措施有哪些?()
6.您平时会主动关注中老年人健康保健知识吗?
7.您会定期去医院做身体检查吗?
8.您平时有注意监测自身健康(如测血压)
9.您平时在什么医疗机构看病?
10.您选择上述机构的原因
11.您希望了解哪些方面的健康知识?(最多选择3项)
三、邻里互助
1.您与邻居的关系如何?
2.遇到认识的邻居,你会?
3.如果有困难,你会找谁帮忙?
4.您会去邻居家串门吗?
5.您认为,日常生活中,邻居对自己的帮助
6.您有以下心理及社会关系困扰吗?(最多选择3项)
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