吴忠市利通区社区戒烟综合干预基线调查问卷

1. 社区编码

3011301230133014

2. 居民（职工、学生）编码

3. 您的性别：

男女

4. 您的年龄：周岁

5. 您的受教育程度

小学及以下初中高中/中专大专大学本科或以上

6. 您现在的身体健康情况如何

非常好好一般差很差

7. 您吸烟吗

吸烟从不吸烟（以下调转至第11题）

8. 最近一个月，您平均每天吸多少支烟？

（1）每天吸支（2）偶尔吸，每星期吸支

9. 在过去12个月内，您尝试过戒烟吗？（停止吸烟达24小时以上）

是否

10. 您准备什么时候开始戒烟

1.我会今天开始戒烟2.我会在7天内开始戒烟3.我会在30天内开始戒烟4.我会在6个月内开始戒烟5.我会在6个月后开始戒烟6.未决定何时戒烟

11. 您知道吸烟是否会引起以下疾病：

a.中风

b.心脏病

c.肺癌

d.阳痿（阴茎勃起困难）

12. 您认为吸烟是否会使新冠肺炎病情加重或者增加死亡风险？

是否不知道

13. 您知道吸入二手烟是否会引起下列疾病？

a.成人心脏病

b.儿童肺部疾病

c.成人肺癌

14. 您家里是否允许吸烟？

全部不允许部分或偶尔允许全部允许

15. 过去30天，是否有人在您家里吸烟？

是否

16. 过去30天您是否看到社区室内公共场所有人吸烟？

是否从未去过社区室内公共场所

17. 您认为在下列场所的室内区域应不应该允许吸烟？

a.工作场所

b.公共场所

c.公共交通工具（包括出租车）

d.家庭

18. 在过去30天内，您是否在社区看到过关于吸烟危害或者鼓励人们戒烟的信息（包括宣传栏、宣传折页、海报、微信群等）？

是否

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