社区综合调查问卷
1.您的性别
男
女
2.您的年龄是
50岁以下
50~60
60~70
70~80
80~90
90以上
3.您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4.您的居住情况
与配偶居住
与某一子女同吃同住
几个已婚子女轮流居住
独居
5.您有孩子吗？
有 有_个 _个儿子 _个女儿
没有
6.如果您居住的社区内，开设一个护理院，为老人提供专业的养老护理服务，您觉得如何？
非常赞同
比较赞同
无所谓
比较不赞同
完全反对
7.如果您入住护理院的话，您能接受的价格范围是多少？（***元/月）
3000~4000
4000~5000
5000以上
8.您的收入情况如何（或者退休金）？
1000以下
1000~2000
2000~3000
3000~4000
4000~5000
5000以上
9.您平时经常吃粗粮吗？
经常吃
一般，有时吃
很少吃
从不吃
10.子女与您联系的评率如何？
超一周一次
每周一次
两三天一次
每天一次
每天多次
11.您爱吃水煮鱼，汉堡，薯条，红烧肉这样的高油食品吗？
喜欢，经常吃
一般，有时吃
不喜欢，很少吃
讨厌，从不吃
12.您的口味如何？
喜甜
喜辣
喜多盐
喜清淡
13.您吃肉类或蛋奶类食物吗？
每天或者几乎每天吃
大于3次/周
小于3次/周
从不吃
14.您是否患有慢性疾病
有，仅有一种（填写慢性病名称）_
有，超过一种（填写慢性病名称）
没有
15.您不愿意选择护理院的原因是什么？（可多选）
更愿意在自己家里
老人在一起容易引起
担心护理院条件不行
内心对居住护理院有排斥心理
其他，请注明
16.您认为一般的护理院存在哪些问题（可多选）
离家远，往来不方便
远离熟悉的生活环境，感到孤独
约束较多，不自由
收费高
床位少，难以进入
无法提供个性化服务
老人会觉得没面子
其他
17.有节假日时您这边有什么风俗习惯吗？
18.您这边有没有到什么季节就吃什么食物的习惯？
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