特殊儿童家长家庭教育康复调查问卷

1. 孩子的障碍类型

2. . 您是孩子的

爸爸妈妈祖辈其他

3. 您孩子的出生日期？

4. 孩子是从几岁几个月开始做康复训练的？

5. 孩子已经进行康复的时长

6. 孩子在家做训练康复的主要照顾者是

爸爸妈妈祖辈无

7. 您的受教育程度？

初中及以下高中/中职大专/高职大学本科研究生及以上

8. 您的家庭情况是

核心家庭（夫妻2人与子女）单亲家庭（只有本人与子女）三代同堂（祖辈，夫妻2人与子女）隔代家庭（只有祖父与孙辈）

9. 您家里共育有几个孩子？

只有一个孩子多个孩子

10. 你多久对孩子进行一次家庭教育？

每周一次每周三至五次每周五次以上每周三次以下

11. 孩子在家里是否愿意接受家庭教育？

愿意无所谓抗拒

12. 您认为您跟孩子的相处是否存在问题？

很融洽，完全没有问题有一些难度，但是总体没问题有问题，不知道如何相处

13. 在家庭教育中，孩子是否配合？

是一般否

14. 您最希望对孩子哪方面进行家庭教育？

肢体训练理解提升言语表达

15. 您认为孩子家庭教育的侧重点要放在

知识自理能力；如自主穿衣、自主如厕等社交

16. 您是否经常和孩子沟通或者带孩子出去玩？

经常偶尔从不

17. 穿衣：指自行完成穿脱衣服、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等动作

有轻微困难功能实现需要照护者提供简单的帮助功能实现需要提供额外的专业照顾和帮助完全依赖他人或辅助器具，不能自己完成活动与同年龄孩子相符

18. 上厕所：指自行完成去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等动作

19. 孩子目前是否有完成简单家务(如扔垃圾、扫地、叠衣服、布置碗筷、收拾自己的玩具等)的能力？

是否

20. 对孩子哪一方面会比较担心？

孩子未来的健康状况生活独立能力与家庭成员相处关系融入社会

21. 孩子在家中发脾气，您怎么处理？

讲道理生气，进行批评教育向老师或朋友家人寻求帮助不予关注顺从

22. 模仿、重复他人发出的表情、手势或声音

与同年龄孩子相符有轻微困难功能实现需要照护者提供简单的帮助功能实现需要提供额外的专业照顾和帮助完全依赖他人或辅助器具，不能自己完成活动

23. 孩子喜欢家庭教育多于学校教育？

是两者差不多否

24. 您是否注重对孩子的夸赞？

经常夸赞偶尔夸赞很少夸赞从不夸赞

25. 您希望自己在哪些方面得到帮助

A 了解同类家庭遇到的问题B 学习简易家庭康复训练方法C 有咨询与求助渠道D 有特殊儿童家长社团E 提供专业培训信息F 获得心理咨询和辅导G 学习如何处理特儿与家中其他孩子间的问题H 获得社区的支持和服务I 获得就业培训J 经济帮助

26. 您认为孩子家庭教育的侧重点要放在

知识自理能力；如自主穿衣、自主如厕等社交

27. 您认为孩子家庭教育的侧重点要放在

知识自理能力；如自主穿衣、自主如厕等社交

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