郭林新气功对康复期乳腺癌患者生命质量的影响研究调查问卷
您好！
我们目前正在进行一项关于郭林新气功对康复期乳腺癌患者生命质量的影响研究，旨在为乳腺癌患者采取郭林新气功锻炼的方式来提高健康水平，改善生命质量提供参考依据。本次调查共包含5个部分，大约需花费您15分钟的时间。所有题目不分对错，请您根据自己的实际情况,在以下各个问题中勾选出正确的项目。我们向您承诺：本研究所收集的所有问卷仅用于科学研究，不会泄露您的任何个人信息和疾病资料。
基本情况调查
1. 姓名
2. 年龄
3. 性别：
男
女
4. 联系方式
5. 您的身高（cm）
6. 体重（kg）
7. BMI(体重（千克）除以身高（米）的平方)
8. 经济负担
有
无
9. 家庭人均月收入
0-3000元
3001-5000元
5001-10000元
10000元以上
10. 医疗付费方式
公费医疗
城镇居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
新型农村合作医疗
自费
其他
11. 家庭关系
一般
较好
很好
12. 居住情况
独居
夫妻同住
儿女同住
13. 居住地
城市
农村
14. 文化程度
未上学
小学
初中
高中/中专
本科及以上
15. 职业
工人
民营企业职工
国企、事业单位或公务员
个体经商
务农
其他
疾病情况调查
16. 首次疾病确诊日期
17. 疾病分期
I期
II期
III期
IV期
18. 疾病分子分型
Luminal A型
Luminal B型
HER-2过表达型
三阴型
19. 是否接受手术
是
否
20. 手术日期
21. 手术类型
保乳术
改良根治术
经典根治术
其他
22. 是否接受化疗
是
否
23. 是否接受放疗
是
否
24. 是否接受靶向治疗
是
否
25. 是否接受内分泌治疗
是
否
26. 是否远处转移
是
否
27. 是否复发
是
否
28. 其他合并症
高血压
糖尿病
心血管疾病
自身免疫性疾病
内分泌疾病
肝炎
肾炎
其它
无
29. 是否有乳腺癌家族史（指的是第一亲属：母亲、女儿或姐妹）
有
没有
郭林新气功的锻炼情况调查
30. 您练习郭林新气功的时间：
3个月及以下
4-6个月
7-9个月
10-12个月
13-18个月
19-24个月
24个月以上
31. 您每天主要锻炼的功法是：
自然行功
特快行功
中快行功
点步功
定步功
吐音功
手棍功
脚棍功
升降开合松静功
涌泉穴按摩功法
头部穴按摩功法
32. 您每周进行郭林新气功锻炼的频率：
0次
1—2次
3—4次
5—6次
7次
33. 您进行郭林新气功锻炼时的场地：
社区
公园
气功站
学校
其他
34. 您练习郭林新气功时，平均每日多长时间：
1小时及以下
1—2(含)小时
2—3(含)小时
3—4(含)小时
4—5(含)小时
5—6(含)小时
6小时以上
35. 您练习郭林新气功时，强度如何：
轻微运动(不出汗)
小强度运动(微微出汗)
中等强度运动(中等出汗)
大强度运动(大汗淋漓)
36. 您平时参与郭林气功锻炼时主要的组织形式是：
个人形式
气功站
家人
功友
其他
癌症患者生活质量测定量表（QLQ-C30）
指导语：我们很希望了解一些关于您的健康状况信息。本问卷共包括30个条目，其中，条目29、30分为7个等级，根据其回答选项，计为1分到7分；其它条目分为四个等级：从没有、有点、相当至非常，评分时，直接评1到4分。请您阅读一下各个项目，根据近期情况，选择最符合的选项。对这些问题的回答请不要做过多考虑，答案无“正确”、“错误”之分。我们将会对您提供的信息绝对保密，请放心填写！谢谢！
37. 您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或者手提箱
没有
1
2
3
4
非常
38. 长距离行走对您来说有困难吗
没有
1
2
3
4
非常
39. 户外短距离行走对您来说有困难吗
没有
1
2
3
4
非常
40. 您白天需要呆在床上或者椅子上吗
没有
1
2
3
4
非常
41. 您在吃饭、穿衣、洗澡或者上厕所时需要他人帮忙吗
没有
1
2
3
4
非常
42. 在过去的一星期内，您在工作和日常活动中是否收到限制
没有
1
2
3
4
非常
43. 在过去的一星期内，您在从事您的爱好或休闲活动时是否收到限制
没有
1
2
3
4
非常
44. 在过去的一星期内，您有气促吗
没有
1
2
3
4
非常
45. 在过去的一星期内，您有疼痛吗
没有
1
2
3
4
非常
46. 在过去的一星期内，您需要休息吗
没有
1
2
3
4
非常
47. 在过去的一星期内，您睡眠有问题吗
没有
1
2
3
4
非常
48. 在过去的一星期内，您觉得虚弱吗
没有
1
2
3
4
非常
49. 在过去的一星期内，您觉得恶心吗
没有
1
2
3
4
非常
50. 在过去的一星期内，您食欲不振（没有胃口）吗
没有
1
2
3
4
非常
51. 在过去的一星期内，您有恶心吗
没有
1
2
3
4
非常
52. 在过去的一星期内，您有便秘吗
没有
1
2
3
4
非常
53. 在过去的一星期内， 您有腹泻吗
没有
1
2
3
4
非常
54. 在过去的一星期内， 您觉得累吗
没有
1
2
3
4
非常
55. 在过去的一星期内， 疼痛影响您的日常活动
没有
1
2
3
4
非常
56. 在过去的一星期内，您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视
没有
1
2
3
4
非常
57. 在过去的一星期内，您觉得紧张吗
没有
1
2
3
4
非常
58. 在过去的一星期内，您觉得忧虑吗
没有
1
2
3
4
非常
59. 在过去的一星期内，您觉得脾气急躁
没有
1
2
3
4
非常
60. 在过去的一星期内，您觉得压抑（情绪低落）
没有
1
2
3
4
非常
61. 在过去的一星期内，您感到记忆困难
没有
1
2
3
4
非常
62. 在过去的一星期内，您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗
没有
1
2
3
4
非常
63. 在过去的一星期内，您的身体状况或治疗影响您的社交活动
没有
1
2
3
4
非常
64. 在过去的一星期内，您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗
没有
1
2
3
4
非常
65. 您如何评价在过去一星期内您总的健康情况
非常差
1
2
3
4
5
6
7
非常好
66. 您如何评价在过去一星期内您总的生命质量
非常差
1
2
3
4
5
6
7
非常好
匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！
67. 近1个月，晚上上床睡觉通常 ____点钟
68. 近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟
69. 近1个月，通常早上____点起床
70. 近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）
71. 对下列问题请选择1个最适合您的答案。
近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼：
无
＜1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情如有，请说明：
72. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
73. 近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
74. 近1个月，您常感到困倦吗
无
＜1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
75. 近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常
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