COPD&COVID-19调查问卷

1. 姓名：
2. 请输入您的手机号码：
3. 民族
4. 您的文化程度：
5. 您的职业
6. 您的生活环境
7. 儿童期严重呼吸系统感染史
8. 呼吸系统家族史
9. 是否被医疗机构诊断过哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等慢性肺部病史？
10. 父母是否患过哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺、肺结核等慢性肺部病史
11. 您目前是否吸烟
12. 职业粉尘暴露史：因职业原因，接触粉尘超过3个月，如采矿、采石、纺织、水泥、尘谷等。
13. 生物燃料接触史：指曾接触生物燃料，如玉米秆、玉米芯超过6个月
14. 化学物质暴露：接触某种化学物质超过3个月，如油漆、化工厂化学烟雾、工业废气等。
15. 职业暴露：具体从事哪类工作及从事时间
16. 是否有以下呼吸系统疾病
17. 其他既往慢性疾病史
18. 您首次诊断慢阻肺的时间是
19. 慢阻肺、哮喘、特发性肺纤维化的用药情况（呼吸用药方案、是否规律用药）
20. 2020年1月至今每年慢阻肺急性发作几次？
21. 您的呼吸困难程度是（mMRC分级）
慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）
22. 我从不咳嗽→我一直在咳嗽
23. 我一点也没有痰→我有很多痰
24. 我一点也没有胸闷的感觉→我有很重的胸闷的感觉
25. 当我在爬坡或爬一层楼梯时，我并不感觉喘不过气来→当我在爬坡或爬一层楼梯时，我非常感觉喘不过气来
26. 我在家里任何活动都不受慢阻肺的影响→我在家里任何活动都很受慢阻肺的影响
27. 每当我想外出时，我就能外出→因为我有慢阻肺，我从来没有外出过
28. 我的睡眠非常好→因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好
29. 我精力旺盛→我一点精力也没有
30. 您感染过几次新冠？
31. 您感染新冠的依据是什么？（核酸、抗体、抗原、症状）
32. 慢阻肺、哮喘、特发性肺纤维化用药情况（用药方案，是否规律用药）
33. 2020年前慢阻肺每年急性发作几次？
34. 您目前家庭住址？
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