患者满意度调查表
1. 您对我院的整体服务和工作是否满意?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
2. 您对我院就医流程的便捷程度是否满意?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
3. 入院时,您对医护人员详细介绍住院的有关事项是否满意?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
4. 请您根据以下选项进行评价,把符合的选项的序号填在横线上:(1)综合医疗水平(2)医生技术(3)护士技术(4)医护人员服务度(5)医护人员与患者沟通(6)住院环境(7)就诊等候时间(8)后勤或物业服务(9)门诊服务(10)膳食服务
以上选项中,该院在哪些项目上做得最好?(最多选3项)
以上选项中,该院在哪些项目上存在问题?
5. 您对主管医生的服务是否满意?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
6. 您对主管医生介绍病情、决定治疗方案时详细说明,并询问患者意见是否满意:
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
不满意具体表现在哪些方面?
7. 您对医生在进行特殊检查或使用贵重药、自费药时,征求患者或家属意见是否满意?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
未接触
不满意具体表现在哪些方面
8. 您对责任护士的服务是否满意?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
如果不满意,您对责任护士不满意的具体原因是什么?
9. 您对一日清单有疑问时,医护人员的解释您是否满意?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
10. 您对患者有需要时,医护人员及时到位情况是否满意?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
不满意具体表现在哪些方面?
11. 您对医护人员尊重病人方面是否满意?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
不满意具体表现在哪些方面?
12. 您对病史环境清洁是否满意?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
不满意具体表现在哪些方面?
13. 您对病人被褥清洁度是否满意?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
不满意具体表现在哪些方面?
14. 您对医院整体就医环境的干净安静程度是否满意?
满意
不太满意
一般
不满意
不满意具体表现在哪些方面?
15. 您对医院就医标识明确方面是否满意?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
不满意具体表现在哪些方面?
16. 在就医过程中,如果有问题出现,您是否清楚与哪个部门沟通协调?
清楚
比较清楚
一般
不太清楚
不清楚
17. 您住院期间是否给医务人员送过红包?
送过且收下
送后被拒绝
未送过
送后被返回
如果有收下的收红包的人是
18. 您住院期间感到最满意或最不满意的事情有哪些?
19. 您的意见建议?
20. 您住院科室是?您住院期间的主管医生是?责任护士是?
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