炎症性肠病患者健康调查问卷
知情同意书
尊敬的病友:
您好!我是嘉兴市第二医院的护士,现邀请您参加我院正在进行的一项研究《社会支持在炎症性肠病患者抗逆力与生活质量间的中介效应》。本研究的目的是通过调查炎症性肠病患者抗逆力、社会支持及生活质量的现状,探讨抗逆力、社会支持和生活质量的相关性,同时,验证社会支持是否在抗逆力与生活质量间发挥中介效应。期望本研究结果能为帮助炎症性肠病患者提高抗逆力和生活质量提供科学的理论依据,并为日后从社会支持这一角度提高炎症性肠病患者的生存质量提供借鉴。
现特邀请您填写问卷1份,完成本问卷全部内容大约需要10分钟。我们将对您的资料绝对保密。请您根据自己的实际感受和想法填写此问卷,答案无对错之分。
我真诚地希望您能同意参加本研究的资料收集工作。如有不便,您有权拒绝参加,或在参与过程中的任何时候选择退出,这将不会对您产生任何影响。
如果您同意参加,我将十分感激,并请在下面签署知情同意书,谢谢!再次感谢您的支持!
研究者:
联系电话:
告知时间: 年 月 日
研究者已明确告知我研究目的及注意事项,我自愿同意参与本研究。
被告知人:
被告知时间: 年 月 日
一般资料调查问卷
以下列出的是关于您一般情况的调查,请根据您的实际情况回答问题。本调查只是用于学术课题研究,不会泄露您的个人信息,谢谢您的合作!
1.姓名
2.联系方式
3.年龄
4.身高(cm)
5.体重(kg)
6. 婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
7. 文化程度
小学及以下
初中
高中、中专
大专
本科及以上
8. 居住地方
城镇
农村
9. 疾病类型
溃疡性结肠炎
克罗恩病
疾病类型待定
10.病程(年)
11. 并发症
无
有
12. 家庭人均月收入
<5000元
≥5000元
13. 自评经济压力
完全没压力
有些压力
很有压力
14. 付费方式
自费
城乡居民保险
职工医保
商业保险
15. 疾病严重程度
缓解期
轻度
中度
重度
16. 是否采用药物治疗
是
否
17. 是否有进行手术治疗
是
否
炎症性肠病生活质量问卷(IBDQ)
本问卷是用于调查您最近2周的感觉,询问您肠病引起的症状,您的总体感觉和心情。共有32个问题,每个问题均设有从1到7不同程度的答案。1分表示程度最重,7分表示程度最轻。请仔细阅读每个问题,并选择最能反映您过去2周感受的选项,谢谢您的合作!
1. 过去2周,您的大便次数有多频繁?
大便次数比过去任何时候频繁,或者和过去最严重时一样
极度频繁
非常频繁
大便次数频率中度增加
大便次数频率轻度增加
大便次数频率轻微增加
正常,大便次数频率没有增加
2.过去2周,您有多少时间受到疲劳、乏力或筋疲力尽的影响?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
3.过去2周,您有多少时间感到挫折、不耐烦或烦躁不安?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
4.过去2周,您有多少时间因肠道问题而不能上学或工作?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
5.过去2周,您有多少时间有解稀便的现象?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
6.过去2周,您精力如何?
完全没有精力
精力很少
少许精力
有些精力
中等量精力
精力很多
精力旺盛
7.过去2周,您有多少时间担心您的肠道问题可能需要手术治疗?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
8.过去2周,您有多少时间因为肠道问题而不得不推迟或取消社交活动?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
9.过去2周,您有多少时间因腹部绞痛而烦恼?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
10.过去2周,您有多少时间感到身体不适?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
11.过去2周,您有多少时间因担心找不到厕所而烦恼?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
12.过去2周,肠道问题给您原本想参加的休闲或体育运动带来多大困难?
很大困难,无法进行活动
很多困难
中等度困难
有些困难
很少困难
极少困难
没有困难,肠道问题没有限制体育或休闲活动
13.过去2周,您有多少时间因腹痛而烦恼?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
14.过去2周,您有多少时间因夜间不能睡眠或夜间醒来而烦恼?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
15.过去2周,您有多少时间感到抑郁或沮丧?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
16.过去2周,您有多少时间因您想要去的场所附近没有厕所而去不了?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
17.总的来说,过去2周,大量放屁对您来说是一多大问题?
是一严重问题
是一重大问题
是一明显问题
有些麻烦
很少麻烦
绝少麻烦
没有麻烦
18.总的来说,过去2周,保持或达到您想要的理想体重对您来说是一多大问题?
是一严重问题
是一重大问题
是一明显问题
有些麻烦
很少麻烦
绝少麻烦
没有麻烦
19.许多肠病病人经常会因疾病而担心、忧虑,包括担心并发癌症、扭心病情不会好转、病情复发。总的来说,过去2周,您有多少时间感到这方面的担心、忧虑?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
20.过去2周,您有多少时间因腹胀而烦恼?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
21.过去2周,您有多少时间感到放松、没有压力?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
22.过去2周,您有多少时间有便血的问题?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
23.过去2周,您有多少时间因您的肠道问题而感到尴尬?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
24.尽管肠道是空的,但仍感觉要上厕所,过去2周,您有多少时间为此而烦恼?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
25.过去2周,您有多少时间感到伤心流泪或心理难过?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
26.过去2周,您有多少时间因意外弄脏内裤而烦恼?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
27.过去2周,您有多少时间因肠道问题而感到愤怒?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
28.过去2周,您的肠道问题在多大程度上限制了您的性生活?
因肠病之故没有性生活
因肠病之故严重受限
因肠病之故中度受限
因肠病之故有一些限制
因肠病之故稍有限制
极少因肠病之故受限制
并未因肠病而受限制
29.过去2周,您有多少时间因恶心、胃部不适而烦恼?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
30.过去2周,您有多少时间感到急躁易怒?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
31.过去2周,您有多少时间感到缺乏他人的理解?
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
32.过去2周,您对个人生活感到有多满意、幸福或开心?
大部分时间感到非常不满意、不幸福
总体来说不满意、不幸福
有些不满意、不幸福
总体来说满意、幸福
大部分时间感到满意、幸福
大部分时间感到非常满意、幸福
特别满意,没有比现在更幸福、开心了
社会支持量表(SSRS)
本量表是用于调查您在社会中获得的支持,共有10个问题。请仔细阅读每个问题,并根据您的实际情况选择最合适的选项,谢谢您的合作!
1.您有多少关系亲密、可以得到支持或帮助的朋友?
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
2.近一年来您:
远离家人,且独居一室
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
3.您与邻居:
相互之间从不关心,只是点头之交
有些邻居很关心您
遇到困难可能稍微关心
大多数邻居都很关心您
4.您与同事:
相互之间从不关心,只是点头之交
有些同事很关心您
遇到困难可能稍微关心
大多数同事都很关心您
5.从家庭成员得到的支持和照顾:(可选多项)
无
极少
一般
全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源有:
有
无
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的关心和安慰来源有:
有
无
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:
从不向任何人诉述
只向关系极为亲密的1-2个朋友诉述
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解
9.您遇到烦恼时的求助方式:
只靠自己,不接受任何人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
抗逆力量表(CD-RISC)
本量表是用于调查您在生活中经受挫折或打击时,可能采取的态度和做法,共有25个问题。请仔细阅读每个题目,并根据您的实际情况选择最合适的选项,谢谢您的合作!
抗逆力量表
从不
很少
有时
经常
一直如此
1.我能适应变化
2.我有亲密、安全的关系
3.我相信命运会帮助自己
4.我拥有战胜困难的能力
5.我因为过去的成功而有信心面对挑战
6.我能看到事情好的一面
7.我能调整自己的压力
8.经历困难或疾病后,我往往会很快恢复
9.我认为事情发生总有原因的
10.无论结果怎样我都会尽最大的努力
11.我相信自己能实现自己的目标
12.当事情看起来没什么希望时,我不会轻易放弃
13.我知道去哪里寻求帮助
14.在压力下,我能够集中注意力并清晰思考
15.我喜欢在思考问题时起带头作用
16.我不会因失败而气馁
17.我认为自己是个坚强的人
18.我能做出不寻常的或艰难的决定
19.我能处理不良情绪
20.我能够未雨绸缪
21.我有很强的目的感
22.我感觉能掌控自己的生活
23.我喜欢挑战
24.我能通过挑战达到目标
25.我对自己的成绩感到骄傲
调查到此结束,请您从头检查一下是否有遗漏或错误。非常感谢您在百忙之中认真帮助我们完成这次调查!
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