精简烧伤健康量表(BSHS-B)
以下是人们有时会遇到或者感觉到的问题,请选择您认为最适合您最近一周的答案,不要遗漏任何问题。所有答案都没有正确或错误之分,只是有助于我们了解您的恢复情况。如果您有疑问或对任何问题感到困难,请询问我们。
1. 独立洗澡
做不到
非常难
比较难
有点难
没问题
2. 自己穿衣服
做不到
非常难
比较难
有点难
没问题
3. 用轮椅出入
做不到
非常难
比较难
有点难
没问题
4. 写自己的名字
做不到
非常难
比较难
有点难
没问题
5. 自己用餐具吃饭
做不到
非常难
比较难
有点难
没问题
6. 弯腰、系鞋带
做不到
非常难
比较难
有点难
没问题
7. 从桌上捡起硬币
做不到
非常难
比较难
有点难
没问题
8. 自己能开球形锁的门
做不到
非常难
比较难
有点难
没问题
9. 回到以前的岗位做同样的工作。
做不到
非常难
比较难
有点难
没问题
10. 感觉孤独
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
11. 常感到悲伤和忧郁
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
12. 时长会认为自己情绪不稳定
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
13. 没有兴趣和朋友一块做事
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
14. 不喜欢外出看朋友
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
15. 苦恼没有人可以倾诉
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
16. 有陷入困境的感觉
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
17. 伤病让我和家人有了距离感
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
18. 一个人的感觉比和家人在一起的感觉好
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
19. 不喜欢现在家人对我的方式
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
20. 如果没有我,我的家人生活的更好
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
21. 性欲不如从前,我感到很失落
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
22. 对性生活不再感兴趣
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
23. 好久没拥抱和亲吻了
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
24. 有时候我宁愿忘记我的容貌已经改变了
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
25. 烧伤后我失去了昨日的魅力
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
26. 我外表非常困扰我
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
27. 我身上的瘢痕非常困扰我
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
28. 在外面晒太阳让我很难受
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
29. 天热让我很难受
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
30. 天热的时候我不能外出也不能做事情
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
31. 天热不能外出,让我很苦恼
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
32. 我的皮肤比以前更加的敏感
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
33. 照顾我的皮肤让我感到很麻烦
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
34. 我不情愿做某些配合治疗、康复的事
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
35. 希望不要让我做这么多的事,配合治疗和康复
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
36. 在我配合治疗和康复的全过程中,有时候让我很难受
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
37. 为了配合治疗和康复,我很难再做一些其他重要的事情
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
38. 烧伤妨碍了我的工作
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
39. 烧伤使我的工作能力下降
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
40. 因烧伤的缘故,在工作中出过错
完全符合
非常符合
基本符合
有点符合
不符合
此部分为个人基本信息,请根据您的实际情况填写。
41. 您的年龄
42. 您的性别
男
女
43. 您发生烧伤事故至今年限
一年
两年
三年
四年
五年及以上
44. 您的婚恋情况
在婚
离异
恋爱
未恋爱
丧偶
其他
45. 子女
有
无
46. 您的受教育程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
大学及以上
47. 家庭所在地
农村
城市
城乡结合部(郊区、镇)
48. 是否是家庭经济支柱
是
否
49. 伤前职业
50. 伤后职业
51. 满意目前自己的生活
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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