视力营养与健康问卷调查表
1. 您的年龄是:
A. 18岁以下
B. 18-25岁
C. 25-40岁
D. 40岁以上
2. 您目前的近视程度在：
A.100度以下
B.100~200度
C.200～400度
D.400～500度
E.500度以上
F.不近视
3. 您认为导致您近视的影响因素是什么？
A.长时间看书学习
B.长时间看电子产品
C.用眼习惯（如：躺着玩手机、光线暗或特别亮的地方看书、走路、玩手机等）
D.遗传因素
E.压力过大
F.缺少户外锻炼
G.饮食习惯
H.其他
4. 您是否经常进行眼部检查？
A. 经常
B. 偶尔
C.很少
D.从不
5. 您每天摄入蔬菜和水果的量是多少?
A. 少于1份
B. 1-2份
C. 2-3份
D. 3份以上
6. 您是否有摄入以下食物的习惯?（多选）
A. 富含维生素A的食物（例如动物肝脏、奶蛋类等）
B. 富含叶黄素的食物（例如胡萝卜、菠菜、蓝莓、芒果、玉米等）
C. 富含DHA的食物（例如深海鱼类、坚果类、蛋类）
D.其他
7. 您每天使用电子设备（如手机、电脑）的时间大约有多长?
A. 少于1小时
B. 1-2小时
C. 3-4小时
D. 5小时以上
8. 您是否经常进行以下户外运动?
A. 跑步
B. 球类运动
C. 骑车
D. 爬山
E.其他户外活动
F.很少进行户外活动
9. 您是否经常出现以下症状?（可选择多个选项）
A. 频繁眨眼
B. 畏光
C. 视力模糊
D. 眼睛痒
E. 眼睛红肿
F. 其他（请填写）
G.无明显不适
10. 您所了解的会造成视力减退的疾病有哪些？
A.白内障
B.黄斑变性
C.圆锥角膜
D.视网膜脱落
E.其他
11. 您平时会关注哪些与视力健康相关的信息？
A.饮食营养
B.眼部保健
C.眼科疾病预防
D.眼科疾病治疗
E.其他
12. 您经常使用哪些护眼措施来减轻眼睛不适?（可选择多个选项）
A. 定期休息眼睛
B. 使用防蓝光眼镜
C. 使用眼药水或护眼贴
D. 进行眼部按摩
E. 其他（请填写）
F.很少进行护眼措施
关闭
更多问卷
复制此问卷