老年人健康问题调查问卷
您好!我们是《关注人口老龄化》项目组,为深入了解人口老龄化现状及老年人的需求,给相关政府部门提供合理化建议,进而构建老年人友好社会,特设计本问卷。本问卷适合60岁以上老人填写。若老人不方便填写,请家人按照老人的意愿代填。我们会做好保密工作,请放心填写!
1. 您的性别是?
男
女
2. 您的年龄是?
60~69岁
70~79岁
80~89岁
90岁以上
3. 您有几个孩子?
独生子女
2---3个
3个以上
无
4. 您现在有抽烟或喝酒的习惯吗?
有
偶尔有
没有
5. 您身体目前的状态是?
健康状态
亚健康状态
疾病的前驱状态
疾病状态
6. 您的身体有以下的状况吗?
糖尿病
心脏病
高血压
痛风
没有以上疾病,基本健康
其他
7. 您平常的睡眠时长是?
4小时以下
4--6小时
6---8小时
8小时以上
8. 您一年去医院几次?
0次
1--2次
3--5次
5次以上
9. 您平时吃油腻或过甜的食物吗?
经常吃
偶尔吃
不吃
10. 您对三门峡的养老机构了解吗?
了解
不了解
11. 您对养老机构的服务质量的看法?
很满意
不满意
12. 您对人口老龄化了解吗?
非常了解
不太了解
知道一些
不了解
13. 您了解我国人口老龄化现状的途径有哪些?
电视
网络
新闻
报纸
其他
14. 您买过保健品吗?
是
否
15. 您是否参与了养老保险和医疗保险?
是
否
16. 您希望三门峡的医疗机构在以下哪些方面进行改善?
医生水平
检查设备仪器
服务态度
饮食健康
护理照料
报销办理
其他
17. 您对此问卷的评价
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
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