老年人家庭医生签约及心理健康状况调查研究
你的性别
A. 男
B. 女
您的年龄（60岁以上）
您的文化程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 中专/高中
D.大专/本科
E. 硕士及以上
您目前的婚姻状况
A. 未婚
B. 已婚
C. 丧偶
D. 离异
目前您的居住方式
独居
与家人共同居住
养老机构
您患有以下哪种慢性病？
高血压
血脂异常
高血糖
慢性呼吸系统疾病（慢性支气管炎、肺气肿、肺心病）
肝脏类疾病
心脏病
中风（脑梗、脑出血）
肾脏类疾病
胃部疾病或消化系统疾病
情感或精神方面障碍
记忆相关疾病（老年痴呆、脑萎缩、帕金森症等）
关节炎或风湿病
哮喘
肿瘤
其他
您是否了解家庭医生签约服务？
A. 是
B. 否
您是否已经签约了家庭医生服务？
A. 是
B. 否
本地的社区/家庭医生在给您服务时，向您提供了下列哪些服务？
血糖、血脂及心电图检测
建立健康档案
健康状况评估与指导
健康教育与咨询
优先转诊服务
长期处方服务
药物配送和用药指导
出诊服务
优先预约服务
您签约的家庭医生服务是否满足您的需求？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
本评定量表共有15个项目，请仔细阅读每一条，请您根据你的实际感受选择相符的选项。
是
否
您对自己生活基本上满意了吗？
您是否放弃了很多以往的活动和爱好？
您是否觉得自己的活动不够充实？
您是否常常感到心烦？
您是否多数时候都感到精神好？
您是否担心有不好的事情发生在自己身上？
您是否多数时候都感到幸福？
您是否常常感到无依无靠？
您是否宁愿在家，也不愿去做自己不太熟悉的事情？
您是否觉得自己的记忆力要比其他老人差？
您是否认为活到现在真是太好了？
您是否觉得自己很没用？
您是否感到精力充沛？
您是否觉得自己的处境没有希望？
您是否觉得多数人比自己富？
您签约的家庭医生服务是否提供了心理健康咨询和支持？
A. 是
B. 否
您对于家庭医生提供的心理健康咨询和支持的满意度如何？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
您未来是否有意愿签约/续约家庭医生签约服务？
是
否
您希望未来在社区及家庭医生提供的医疗服务有哪些？
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