老年健康促进生活方式调查问卷

尊敬的老年朋友：
         您好！为了更好地改善您的健康状况，提高您的健康水平，我们想对您目前的健康促进生活方式做一个基本的调查了解。本次调查采用不记名的方式，所收集资料仅供学术研究使用。请您按照您的真实情况作答。衷心感谢您的合作，祝您健康长寿，谢谢！
华中师范大学公共管理学院老年健康调查中心
2023年11月 
1.性别：
2年龄：
3.居住地
4.受教育程度：
5.家庭人均月收入
6.婚姻状况：
7.健康状况：
8.是否有慢性病：
9.居住方式：
二、变量量表一
    以下3个句子是关于您过去一年里的感受，请根据您的实际情况和实际感受，选择最适合的选项。答案没有对错之分，选择时无须多考虑。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.有人因为您的年龄对您有偏见或不公平吗？
2.有人因为您的年龄对您不尊重吗？
3.有人因为您的年龄侮辱、虐待或拒绝给您提供服务吗？

三、变量量表二

      以下一些句子是关于您对自己年龄增加的感受，请根据您的实际情况，选择最适合的选项。答案没有对错之分，选择时无须多考虑。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.我觉得我已经老了
2.在我看来，变老就是一个不断失去的过程 (如失去健康、失去朋友亲人、失去能力等)
3.老了以后，我发觉更难交到新朋友了
4.因为我的年龄，我感到我被排斥在一边
5.年龄越大的人，处理生活问题的能力越强
6.智慧随年龄而增长
7.变老也有许多令人愉快的事
四、变量量表三
      
A. 运动锻炼：以过去一个星期计算，您共花在一下运动的时间有多少？（请选择最适合您情况的选项）
  • 没有
  • ＜15分钟
  • ＜45分钟
  • ＜120分钟
  • >180以上
1.伸展及健身的运动（如太极、舞蹈等）
2.散步
3.游泳或水上运动
4.骑自行车（包括健身单车）
5.适用运动器材（举例：跑步机等）
6.其他有氧运动（如跑步、乒乓球等）
B. 认知症状管理实践：当您感觉沮丧、痛苦或其他不适时，您经常会：（请选择最适合您情况的选项）
  • 没有
  • 偶尔会做
  • 有时会做
  • 经常会做
  • 时刻都会
1.尝试忽视不适感，当它不存在
2.不把它当做一种不适，把它认为是一种普通的感觉，如温暖、麻木、冷、热等
3.玩智力游戏或者唱歌，使您不去想这些不适的感觉
4.进行肌肉松弛练习（如锻炼身体）
5.运用可视法或引导意向，如想象自己到一个舒适的地方
6.告诉自己要乐观
C.与医生的沟通：当您见医生时，您经常会：（请选择最适合您情况的选项）
  • 没有
  • 偶尔会做
  • 有时会做
  • 经常会做
  • 时刻都会
1.预先把要提问的问题列成清单
2.对治疗上不明白或者您想知道的方面向医生咨询
3.和医生商讨与您病情有关的私人问题

五、变量量表四

       以下是人们常有的一些感受。请您根据自己过去一星期或最近几天的感受，实际选出最符合自己情况的选项。答案没有对错之分。
  • 没有
  • 很少
  • 经常
1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3.当我想从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
4.我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)关心爱护的方式
5.我很满意家人与我共度时光的方式
六、变量量表五
        下列句子描述的是一些生活中的情况，请您根据自己的个人感受，判断每个句子所描述的情况在您的生活中出现的频率并选出对应的答案。
  • 从不
  • 很少
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 通常
  • 总是
1.别人总是将我排除在外
2.别人常常对我封锁很重要的信息
3.别人好像经常看不到我似的
4.别人总是对我很冷淡
5.当我出现时，别人常常会背过身去
6.别人对待我的态度，经常像我被单独关了禁闭一样
7.当我出现时，别人基本都不会看我
8.在大家一起交谈时，我常常被别人忽视
七、变量量表六
        下列句子描述了人们生活中的一些做法和感受，请您根据自己最近一年的实际情况选出对应的答案
1.您身体不舒服时会拖着不去看医生吗？
2.您会按照医生的要求吃药吗？
3.您平时会因疾病原因控制饮食或者吃一些有营养且对身体有益的食物吗？
4.与周围其他老年人的家里相比，您认为您家里的卫生水平属于
5.与周围其他老年人相比，您认为您的个人卫生水平属于
6.您自己或者其他人打扫家里的卫生吗？
7.您平时会有“人老了活着没什么意思”的想法吗？
8.您心情不好时会想办法让自己心情好点吗？
9.您觉得心情好坏对您重要吗？
10.您会小心防止自己摔倒吗？
11.您在家会小心防火吗？
12.您发现房屋、水、电等出了问题会及时找人检修吗？
13.您平时愿意和您亲近的人见面或者打电话吗？
14.遇到生病等急难情况时，您会主动寻求您亲近人的帮助吗？
七、衰弱量表
         请您根据自己的实际情况，选择下列答案。
A.身体功能方面
  • 是
  • 否
  • 3
1.您觉得自己身体健康吗？
2.您的体重是否下降了很多（最近6个月下降达6kg以上；或最近一个月下降达3kg以上；排除刻意减轻体重）
是否由于以下原因影响了您的日常生活？
  • 是
  • 否
3.行走困难？
4.保持平衡很困难？
5.听力差？
6.视力不好？
7.手没劲？
8.身体疲乏？
B.心理方面
标题
  • 是
  • 有时
  • 否
9.您的记忆力有没有问题？
10.您最近一个月有没有感到情绪低落？
11.您最近一个月有没有感到紧张或焦虑？
12.您能很好地处理遇到的问题吗？
C.社会方面
13.您是否独居？
14.您是否有时候希望有人陪伴在您身边？
15.您是否可以从他人那里得到足够的帮助？
八、特质正念量表
        请您仔细阅读下列各项，在各个条目中选出最近一周内（包括当天）符合自己实际情况的程度，并选出相应的选项。答案没有对错之分。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 很少
  • 从不
1.有时我体验到一些情绪，过一会儿才会意识到这种情绪
2.我会因为不小心、没注意或者想到其他事情而打碎物品或者弄坏东西
3.我发现静下心来关注当前发生的事情有些困难
4.我前往要去的地方时，一路上对自己的走路行为或其他事物没有注意
5.除非身体的紧张感或者不舒适感引起我的注意，否则一般我都不会去关注身体的感觉
6.如果我被第一次告知某个人的名字，我会很快地忘记这个名字
7.我做事情好像是自动的过程，对于所做的事情没有太多觉知或者注意
8.我匆匆做完一些事情而没有注意到这些事情本身
9.我关注我想达到的目标，但是我总是做与目标联系不大的事情
10.我做工作或者任务是自动化的，不会去注意我在做什么
11.我发现自己边听别人说话边做其他的事情。
12.我到达一个地方后会奇怪为什么我会来到这里
13.我发现自己沉浸在对未来的幻想或者回忆过去的事情中
14.我发现自己做事情时没有投入注意
15.我吃零食的时候没有意识到自己正在吃东西
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