社区居民对日间照料中心满意度调查问卷
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄区间是
20岁以下
21-30
31-40
41-50
50岁以上
3. 您的文化程度是
文盲或半文盲
小学
初中
高中
大专或以上
4. 您的婚姻状况是
未婚
已婚
离异
丧偶
5. 您现在的家庭总收入是 元/月
1000以下
1000-3000
3000-5000
5000以上
6. 您现在的家庭总支出是 元/月
1000以下
1000-3000
3000-5000
5000以上
7. 您的家中是否有需要赡养的老人
是
否(请直接跳到第10题)
8. 您现在家庭的人均养老支出是 元/月
500以下
500-1000
1000-1500
1500以上
9. 您家里老人的日常生活由谁来照顾
老人自理
老伴相互照料
老人的子女
其他亲友
保姆
社区中专业工作者
10. 您是否了解日间照料中心
（“日间照料”，就是在社区或其周边为60岁以上的老年人提供一个集娱乐、就餐、休息等于一体的场所，老人们白天“入托”，在这里娱乐、就餐、休息，晚上回到家里享受生活。）
十分了解
听说过，但不太了解
从没听过，不了解
11. 您是否会选择让老年人进入日间照料中心
是
否
12. 针对上题的回答，您优先考虑的因素是
环境
价格
服务
其他
13. 您认为合理的家庭人均养老费用支出是 元/月
500以下
500-1000
1000-1500
1500以上
14. 您认为社区日间照料中心的养老经费应该由谁支付
政府
个人
企业
政府、企业、个人共同支付
15. 您对日间照料中心的设施、服务等方面是否满意
十分满意
比较满意，但还有进步空间
不满意
16. 您觉得社区老年人日间照料中心应提供哪些方面的服务
家政服务
身体检查
心理辅导
娱乐活动
医疗保健
其他
17. 您认为社区日间照料中心应在哪些方面加以改进
基础设施
工作人员专业素质
娱乐活动种类
饮食条件
安全设施
其他
18. 您认为日间照料中心最需要改进内容的是什么？
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