尊敬的老人家：
您好！本问卷的目的在于了解您的老年生活现状和养老需求情况，为乡村振兴背景下广西农村养老服务建设提供参考。问卷填写耗时10分钟左右，希望您能给予积极的配合和支持，按照您的真实意愿填写，本问卷采用无记名方式，不会泄露您的个人信息，再次感谢您的配合！
1.您的性别：
2.您的年龄：
3.您的婚姻状况：
4.您的文化程度：
5.您有几个子女：
6.您目前的居住方式：
7.您的健康自评状况：
8.您确诊了几类慢性病：
9.您的生活自理情况：
10.您平均每月收入：
11.您的医疗保险情况：
二、养老支持情况
12.您的日常生活主要由谁来照料：
13.您认为亲属对您日常的关心程度:
14.您经济的主要来源：
15.您附近是否有以下养老设施： (可多选)
16.当地政府提供的养老服务有：(可多选)
17.您在当地医疗卫生机构获得的养老医疗服务项目包含：(可多选)
三、养老利用情况
18.您生病治疗经常去的场所：
19.您对老年文化活动的参与情况:
20.您对居家养老服务设施（如健身器材、老年活动中心、咨询调解室等）的使用情况：
21.您在当地接受老年人养老服务的情况：
四、养老需求情况
22.您是否愿意购买养老服务：
23.您愿意购买养老服务的主要原因：
24.您不愿意购买养老服务的主要原因：
25.您认为您需要哪类养老服务(可多选):
26.您希望从事农村养老服务工作的护理人员具备哪些技能：（最多可选两个）
27.您认为在乡村振兴背景下农村养老服务的建设需要加强的有：（可多选）
问卷到此结束，再次感谢您的配合，祝您身体健康，生活愉快！