老年人健康管理问卷调查
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄？
3. 婚姻情况
未婚
已婚
丧偶
4. 近三年做体检情况
2014年
2015年
2016年
5. 您自己感觉健康吗？
很差
较差
一般
较好
很好
6. 您担心自己的健康状况吗？
担心
不担心
7. 请问以下哪个词语最适合形容您目前的生活方式？
平静
忙碌
压力
8. 既往病史
高血压
心脏病
血糖异常
肝胆疾病
支气管炎
肺气肿
胃部疾病
肠道疾病
脑血管病
骨关节病
恶性肿瘤
血吸虫病
便秘
其他
9. 家族病史
糖尿病
高血压
中风
肿瘤史
猝死
以上均无
10. 您进食蔬菜和水果的频率是？
不吃
每周1-3次
每周3-5次
每天都吃
11. 您喜欢吃的食物？
口味咸重
口味清淡
口味偏甜
12. 您认为您平日饮食中有没有做好营养均衡？
很好
好
普通
差
极差
13. 您吸烟的状况是？
不吸
5支/日以下
5-10支/日
10-20支/日
20支/日以上
14. 您对戒烟的态度是？
已经戒
必须戒
偶尔吸
无所谓
15. 您喝酒的状况是？
从不
偶尔
经常
16. 您对戒酒态度是？
必须戒
可以偶尔饮
无所谓
17. 您平均每周锻炼次数为？
从不锻炼
小于等于两次
3-4次
大于等于五次
18. 您锻炼的内容为？
慢跑
快走
太极拳
保健操
跳舞
游泳
其他
19. 您平均每天熟睡时间为？
小于五小时
5-6小时
7-8小时
大于八小时
20. 您遇到不愉快的事后发生什么反应？
发怒
生闷气
找人倾诉
平静对待
21. 您的性格是？
内向
外向
兼有
22. 您的闲情逸致是？
读书
阅报
书画
看电视
下棋
聊天
上网
23. 您对健康管理了解认识吗？
没兴趣
不了解
听说过
很了解
24. 您觉得自己健康管理的怎么样？
没在意过
管理的不好
管理的很好
25. 您平时去健康管理机构保养吗？
不知道健康管理机构是干嘛的
去
不去
没见到过健康管理机构
26. 如果有一家健康管理公司可以为您提供健康咨询服务，您会接受吗？
没兴趣
没时间但有兴趣
可以考虑
肯定接受
27. 您对健康管理产业的发展期望有多少？
给予老年人科学的健康管理指导，最大限度的减少疾病的发病率
社区健康管理服务体系健全及完善，配套设施与服务贴近人性化
在注重身体生理健康的同时，更要关注心理健康以及其他方面的健康
28. 近一年内，您接受过哪种健康管理服务？
网络电子档案
医疗体检
健康风险评估
专家健康咨询
健康常识讲座
康复护理
网络健康管理服务
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