留守困境儿童生活现状及需求调查问卷

      小朋友及家长好，我们是镇社工站调研团队。非常感谢您及家人对本次调研的支持，后续我们将根据需要开展相应的服务，因此，本次调研采取实名制，相关信息我们将做好保密管理。谢谢您的理解与支持。
一、儿童基本信息
1. 姓名
2. 年龄
3. 性别
4. 民族
5. 开学几年级
6. 目前就读哪所学校
二、儿童自我认识与评价（儿童本人填写）
7. 学习情况
8. 学习成绩
9. 个人爱好
10. 个人优点
11. 个人不足
12. 生活自律
13. 有哪些烦恼
14. 同学关系
15. 朋友关系
16. 师生关系
17. 父母外出打工期间，有没有收到过欺负或人身伤害
18. 如果有那么伤害来自
19. 你是如何应对伤害事件的
三、与父母相处情况（询问儿童本人）
20. 亲子关系
21. 父母通常隔多久与您联系一次
22. 父母打电话时会关心您的生活学习情况吗
23. 有多长时间没有见到外出打工的父母
24. 是否想念外出打工的父母
25. 想念父母时候如何应对
四、监护人及主要照护者情况
26. 父母外出打工情况？
27. 外出打工时间
28. 父母工作情况
29. 主要照料者（和孩子住在一起，负责孩子起居饮食且话费时间最长的人）
30. 主要照料者年龄
31. 主要照料者的文化程度
五、儿童伤害发生情况
32. 近一年来，孩子发生过几次伤害（伤害界定：到医疗机构诊治，被诊断为某一类损伤；或者因伤休息大于半天）
33. 如有孩子放生过伤害，伤害发生年份月份
34. 伤害发生时间段
35. 伤害发生的原因1、机动车车祸；2非机动车车祸；3跌倒/坠落；4钝器伤；5动物伤；6中毒；7烧烫伤；8窒息/悬吊；9溺水；10刀/锐器伤；11性侵犯；12其他（请说明）
36. 伤害发生原因：1家中；2学校/幼儿园；3学校/幼儿园
37. 伤害发生时的活动
38. 是否故意？1非故意；2自残/自杀；3他人故意（暴力、攻击）；4不清楚
39. 伤害性质。1骨折；2扭伤/拉伤；3锐器伤、咬伤、开放伤；4、挫伤、擦伤；5烧烫伤；6脑震荡、脑挫裂伤；器官系统损伤；其他（请注明）
40. 伤害部位？1头部；2上肢；3下肢；4躯干；5多部位；6全身广泛受伤；7其他（请注明）
41. 简要描述伤害发生的原因是什么？
六、儿童伤害相关知识、态度、行为（尽量由主要看护者自填；请根据您的实际想法回答下列问题。在选项序号上画打钩）
42. 过去30天内，让孩子独处达半小时
43. 过去30天内，不能随时了解孩子在哪，孩子在干什么
44. 过去30天内，照顾孩子时和孩子保持较近的距离（2米以内）
45. 过去30天内，给孩子洗澡、洗脸时先放热水，后放冷水
46. 过去30天内，把农药、洗洁精等日用化学品放在空饮料瓶里，且放在孩子容易接触到的位置
47. 伤害时意外，是不能预防的，这个观点您是否同意？
48. 孩子玩耍、运动中会有磕磕碰碰，受不了大伤，这个观点您是否同意？
49. 大人忙的时候可以让大孩子照看小孩子，这个观点您是否同意？
50. 看孩子的时候可以顺便做点别的事儿，这个观点您是否同意？
51. 家人通过踢或打能让孩子更听话、“长记性”。这个观点您是否同意？
52. 只有医学专业人员才能学会受伤后现场急救方法，这个观点您是否同意？
53. 如果有成人陪同，孩子可以去附近的池塘、河、湖里玩水、游泳。这个观点您是否同意？
留守困境儿童生活现状及需求调查入户观察表
54. 调查负责人
55. 调查对象
56. 调查对象困境情况
57. 调查进展
58. 风险因素观察
59. 生活环境（有无独立学习空间、居住环境是否合适儿童成长）
60. 精神面貌（语言能力、沟通积极性、性格，有无外伤）
61. 建议提供帮助的内容与频次
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