农村留守儿童问题调查问卷
了解农村留守儿童问题现状
1. 你的年龄
10岁以下
11-18岁
2. 性别
女
男
3. 你的父母是否在外打工
是
否
一人在外打工，一人在家
4. 你和谁居住在一起
爷爷奶奶
外公外婆
兄弟姐妹
父亲或母亲
独自一人
5. 你和父母多久联系一次
一周
一月
经常，不定时
很少
6. 你希望父母在外打工吗
希望
不希望
虽然不希望但是理解父母
随便
7. 你和父母联系时说的最多的是什么
身体问题
学习问题
生活问题
娱乐问题
8. 你平时会感到孤独吗
经常
偶尔
9. 平时会突然感觉很伤心难过吗
经常
偶尔
10. 你对自己的未来有规划吗
有，希望自己可以考上大学，走出去
很模糊
没有，能毕业就行
11. 你们学校的环境怎么样
非常好
好
一般
差
12. 你们学校大概有多少人
100人以下
100-200人
200-400人
400人以上
13. 你们上课的班级大概有多少人
20人以下
20-30人
30-40人
40人以上
14. 你觉得你的学习成绩怎么样
还不错
就那样
不太好
15. 平时谁会辅导你在写作业
老师
大学生
无
16. 家里有什么可以上网的电子产品
手机
平板
电脑
17. 平时玩网络游戏吗
经常玩
偶尔玩
不玩
18. 平时每天使用电子产品的时间
10小时以上
5-10小时
5小时以下
不看
19. 每天都有喝牛奶吗
几乎每天
不爱喝
没有
20. 每天都会吃鸡蛋吗
几乎每天
不喜欢吃
偶尔
21. 平时大概多久吃一次肉
一周2~3次
一周1次
一月1次
偶尔
22. 您认为自己的陪伴对于孩子的成长重要吗
非常重要
重要
一般
不重要
23. 您认为自己外出打工对于孩子的心理健康有影响吗
影响很大，但是没有选择
有影响，但是可以调节
影响很小
没有影响
24. 您认为目前留守儿童心理健康的哪些方面最值得关注
生活与社会适应
学会学习
人际交往
情绪调适
个性自我
升学择业
25. 您的孩子在遇到困难或者心理困扰时会选择与您交流
会，我们之间有良好的沟通
不会，一般都是我们发现后主动询问
不太清楚
26. 您认为外出务工是否会影响对孩子的家庭教育
影响非常大
影响较大
影响一般
影响不大
无所谓
27. 依据您自己孩子的情况以及您对其他家庭留守儿童的了解，您认为留守儿童存在哪方面的问题
自卑，胆怯
厌学、不自律
离群、孤僻
冲动、暴力
敏感、焦虑
其他
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