茶铺茶场管理区留守儿童心理健康状况调查问卷

您好，我们是茶铺茶场管理区社会工作服务站的社工，为更好地了解留守儿童的心理健康状况，为留守儿童的心理健康问题提供意见和建议。通过本次问卷，来进一步地分析当代留守儿童的心理健康问题，以达到解决问题的目的。本次问卷填答会严格地保护个人隐私，请您放心。希望您能真实准确填答，谢谢您的配合！

（注：在本调查问卷中，“留守儿童”除一般意义上的类别外，还包括虽然与父母住在一起，但父母早出晚归，与父母几乎无交流的儿童）

1. 你的性别

男女

2. 你的年龄？

0~5岁6~11岁12~17岁

3. 你平时和谁一起生活？

爷爷奶奶（或者外公外婆）哥哥姐姐其他亲戚

4. 你和父母的关系怎么样？

很好一般很少沟通几乎不沟通

5. 你对现在生活的满意程度

非常满意比较满意不太满意非常不满意

6. 你认为你的性格是怎样的

开朗乐观自卑内向暴躁多变抑郁消沉

7. 在学校你的朋友多吗

很多（三个以上）一般（两个）很少（一个）没有

8. 你是否很在意别人对你的看法

很在意一般很少在意无所谓

9. 遇到困难和烦恼时，你会

找朋友帮助请师长帮助运动调节打游戏，听歌摔东西，暴躁哭泣害怕

10. 你是否觉得自己很棒

我很棒一般我比不上别人我做什么都很差

11. 在学习生活上，你希望

能得到老师的关注，父母在身边陪伴有很多朋友，可以和大家一起分享快乐希望父母能赚很多钱，然后回家希望获得自由，不被学校束缚

12. 在心理上，你对一些事情的看法

我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望我要努力学习，将来改变自己的经济现状社会、别人都很关心我，我将来也要回报他们社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们我总害怕被身边的人欺骗、欺负

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