居家老年人健康服务需求调查问卷

为更好地了解居家老年人对健康服务的需求情况及相关服务的供给现状，我们特邀请您参与本次问卷调查，调查内容仅用于项目研究。您的回答对本研究具有重要意义，非常感谢您的配合！

1. 年龄：______岁

2. 性别

男女

3. 所在社区：_________________

4. 文化程度

小学及以下初中高中本科及以上

5. 目前您主要由谁来照顾

配偶子女亲友保姆/护工专业养老护理人员社区医护人员志愿者其他（请写明具体内容）

6. 老年人自理能力等级

完全自理部分自理完全不能自理

7. 您认为您的健康状况怎样

很好好一般不好很不好不清楚

8. 您患有以下哪些疾病

高血压病血脂异常（高血脂或低血脂）糖尿病或血糖升高（包括糖耐量异常和空腹血糖升高）癌症等恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病心脏病（如心肌梗塞、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病）中风（包括脑梗和脑出血）肾脏疾病胃部疾病或消化系统疾病情感及精神方面问题与记忆相关疾病（如老年痴呆、脑萎缩、帕金森病）关节炎或风湿病哮喘

9. 您过去一年里住过____次院

10. 您是否接受过居家医疗护理服务（主要由社区卫生服务机构或其他上门服务机构的医护人员为失能老人上门提供的诊疗、康复、护理等服务）

是否

11. 为您提供居家医疗护理服务的机构是

社区卫生服务机构居家养老机构上门医护服务机构（包括互联网+上门服务机构）其他（）

12. 您目前接受居家医疗护理的频率为一月____次，一次 ___分钟；每月为居家医疗护理服务支付的费用大概是_____元。

13. 您认为目前接受居家医疗护理服务所需的费用您是否能承担

完全能够接受比较能够接受比较不能接受完全不能接受不太清楚

14. 您目前对居家护理服务的需求程度为

非常需要需要一般不需要

15. 您每次愿意为居家医疗护理服务自付的上门服务费（不包括药品、机械等费用）大概是

60-80元80-100元100-120元120-150元

居家医疗护理服务的需要情况调查

16. 您对“诊疗服务类”的需要情况

体格检查（如常规B超、心电图等）药物治疗（如开具常见病用药处方、调整慢性病常用药处方、开具及调整中药处方等）诊疗操作（如拆线、换药等）中医诊疗技术（如刮痧、拔罐、艾灸、针刺技术等）

17. 您对“医疗护理类”服务的需要情况

皮肤护理雾化吸入吸痰鼻饲更换胃管注射（皮内、皮下、肌肉）血糖测量更换尿管引流管护理伤口处理造口或气道护理PICC或输液管维护

18. 您对“康复治疗类”服务的需要情况

运动疗法（如神经发育疗法、平衡与协调功能训练、关节松动训练、牵伸技术训练、轮椅操作训练操）作业疗法（如日常生活活动能力训练，感知、认知功能训练，手功能训练等）物理因子治疗（如低频电疗法、中频电疗法、超声波疗法、冷疗法、温热疗法、紫外线疗法、水疗法等）言语及吞咽治疗（如失语症训练、构音障碍训练、吞咽功能训练等）康复指导（如日常生活活动能力指导、辅助器具使用指导、翻身训练指导、站立训练指导、言语训练指导等）

19. 您对“其他类”服务的需要情况

心理疏导用药指导和咨询（用药评估、用药咨询、用药教育、用药清单的整理和制作、用药方案调整建议等）症状控制（如疼痛、咳嗽、发热、恶心、尿失禁、便血、睡眠障碍等症状的控制）舒适照护（如居家环境管理、饮食与营养护理等）中医健康指导（如中医情志指导、中医饮食指导、太极拳等运动指导等）

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