老年人心理健康调查问卷

亲爱的爷爷奶奶：您们好！改问卷是用于普通人群的心理状况筛查，我们想了解老年人的心理状况，因此想得到您的大力支持！该问卷共有24个条目，是对您过去4周内的心理状况进行调查，请您如实填写每个条目。本次调查会严格保密，请您放心填写，再次感谢您的参与！

第一部分：基本信息

1.您的年龄是多少岁？

60-70岁70-80岁80-90岁90及以上岁

2.您的性别是？

男女

3.您的文化程度是?

A、未上过学B、小学C、初中D、高中E、专科或以上

4.您的婚姻状况是？

未婚已婚离异丧偶

5.您的居住情况是？

A、独居B、与配偶居住C、与子女居住D、与配偶及子女居住E、其他

6.您的子女情况是？

无1个2个3个及以上

7.您与子女经常交流吗？

经常偶尔很少

8.您平时经常和邻居或亲朋好友来往交流吗？

经常偶尔很少

9.您的个人月收入是?

A、低于1000元B、1000至2000元C、2000至3000元D、3000元以上

10.您的经济来源是?

A、退休金B、政府抚恤金C、子女D、其他

11.近期，您参加社区组织活动的频率是?

A、经常参加B、偶尔参加C、从未参加过

12.您的身体健康状况？

A.非常健康B.基本健康C.有问题D.问题严重

13.您的心理状态是否收到疫情的影响？

没有影响有一点影响比较有影响很有影响非常有影响

14.疫情期间，您产生过以下那种情绪？

恐惧焦虑不安抑郁悲伤否认现实无此类现象其他

第二部分：Kessler 10 量表

1.您是否经常无缘无故的感觉到劳累?

所有时间大部分时间有些时候偶尔几乎没有

2.您是否经常感到紧张?

所有时间大部分时间有些时候偶尔几乎没有

3.您是否经常紧张到没有什么事情可以使您平静下来?

所有时间大部分时间有些时候偶尔几乎没有

4.您是否经常感到无助?

所有时间大部分时间有些时候偶尔几乎没有

5.您是否经常感到休息不好且很不安?

所有时间大部分时间有些时候偶尔几乎没有

6.您是否经常感到坐立不安?

所有时间大部分时间有些时候偶尔几乎没有

7.您是否经常感到沮丧?

所有时间大部分时间有些时候偶尔几乎没有

8.您是否经常感到任何事情都很困难?

所有时间大部分时间有些时候偶尔几乎没有

9.您是否经常感到任何事情都不能激起您的兴趣?

所有时间大部分时间有些时候偶尔几乎没有

10.您是否经常感到没有什么价值?

所有时间大部分时间有些时候偶尔几乎没有

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