乡村留守儿童心理调查问卷【复制】
基本信息:
性别:
年龄:
生活地区:
1. 你目前和谁生活在一起
父母
(外)祖父母
其他亲戚
选项3
2.你父母的工作状态?
父亲外出工作
母亲外出工作
父母均外出工作
父母都未外出工作
3.你父母工作一般多久回来一次?
一星期
一个月
一年及一年以上
父母都未外出工作
4.你与父母之间的沟通频率如何(包括电话、短信、视频聊天等方式)?
每天联系
一周联系几次
一月联系几次
一年联系几次
从不联系
5.父母经常关心你的哪些方面?
父亲外出工作
母亲外出工作
父母均外出工作
父母都未外出工作
其他
6.你对父母外出工作的想法?
理解并支持父母外出工作的决定后
支持父母外出工作,但希望他们更关注我的生活和学习
认为外出工作迫不得已,但希望他们能更多的和我保持联系
父母都未外出工作
其他
7.你觉得父母不在身边对你的影响是什么
内心孤单,没人交流
生活中没人照顾与陪伴
学习没人知道
缺少保护被人欺负
8.你觉得父母关心你的心理状态吗?
从不关心
偶尔关心,曾交流过内心想法
经常关心,每周都会交流
9.你迫切需要心灵关怀或沟通?
不需要
一般
需要
非常需要
10.你遇到烦恼时的倾诉方式?
从不向任何人诉说
只想关系亲密的人诉说
朋友主动询问问会说出来
主动诉说自己的烦恼,以获得理解和支持
11.你遇到困难时的求助方式?
只靠自己,不接受别人帮助
很少请别人帮忙
有困难时经常向身边家人、亲友、老师求助
向在外工作的父母求助
其他
12.你目前最想解决的问题是什么
学习成绩差
学费生活费昂贵
有话无处诉说,心理憋闷
思念父母,想与父母多多交流
其他
13.你是否希望有一个产品能帮助你与父母进行交流沟通或陪伴?
不希望
一般
希望
14.你是否了解或参与过沙盘游戏(沙盘游戏是一种专业的心理治疗方式,指在装满细沙的容器内,摆放各种很小的玩具模型,创造出一些场景以供咨询师了解情况)?
从未了解过
了解过,但是未尝试过
曾经尝试过沙盘
经常会进行沙盘游戏
15.你是否对心理沙盘游戏疗法感兴趣?
不感兴趣
有一定兴趣
感兴趣
非常感兴趣
16.如果你有心理困扰,是否会选择沙盘游戏疗法?
不愿意尝试
一般
选项54
17.如果应用沙盘游戏进行治疗,你能接受的价格范围是?
不愿意花钱
50元以内
50-200元
200元以上
18.你还知道有什么心理治疗方式吗?如果有,说说你对这些治疗的看法。
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