石家庄市五大区老年人居家社区养老服务模式选择意愿调查问卷

亲爱的老年朋友：

您好！

我是重庆大学的一名研究生，正在对“重庆市老年人居家社区养老服务模式选择意愿及影响因素”进行调查，主要是为了解重庆市老年人的养老现状和居家社区养老意愿，以期为完善重庆市老年人养老模式提供相应的建议。本次调查数据将严格保密，保证不泄露个人隐私，衷心感谢您的配合！

A  个人基本信息
A1. 您的性别
A2. 您的年龄
A3. 您的婚姻状况
A4. 您的居住地
A5. 您的受教育程度
A6. 您退休前的职业
A7. 居住状况
A8. 您有几个子女
A9. 您每月的平均收入约为
A10.您目前的主要收入来源
A11.您是否参加了养老保险
A12.您是否参加了医疗保险
B  健康状况和卫生服务
B1.您觉得自己目前的身体健康状况如何
B2.您患有几种慢性病
B3.您吸烟的情况如何
B4.您喝酒的情况如何
B5.您锻炼身体的情况如何
B6.您的睡眠质量如何
B7.您所在的社区是否有上门养老服务
B8.您所在的社区是否有医疗服务

C 日常活动能力评估

日常生活活动指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动，请选择最符合您情况的一项。
C1.进食
C2.梳洗
C3.洗澡
C4.如厕
C5.穿衣
C6.可控制大便
C7.可控制小便
C8.床椅转移
C9.平地行走45 m
C10.上下楼梯

D 工具性日常生活活动能力评估

工具性日常生活活动能力是指人们在社区中独立生活所需的高级技能,常需借助各种工具，请选择最符合您情况的一项。

D1.使用电话的能力
D2.上街购物
D3.食物烹调
D4.家务维持
D5.洗衣服
D6.外出
D7.服用药物
D8.处理财务的能力

E 居家社区养老服务

E1.您如何看待重庆市“推动构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务供给格局”的相关政策
E2.您对重庆市居家社区养老服务模式的了解程度
E3.您是否会选择居家社区养老服务模式
E4.您接受居家社区养老的原因有哪些？
E5.您不接受居家养老的原因有哪些？
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