社区居家健康管理需求调查问卷

      为了解居民对社区居家健康管理的需求情况，特开展本次调查，感谢您在百忙之中填写问卷。本次调查采用匿名的方式，会对您个人情况予以严格保密，调查内容仅用于本研究分析，答案无对错之分，请根据您个人情况进行填写，感谢您的支持与帮助！
一、个人基本信息
1. 填写人
2. 老人的性别
3. 老人的年龄
4. 老人的文化程度
5. 老人的婚姻情况
6. 老人的退休金收入
7. 老人的子女数量
8. 老人现在和谁一起住
9. 老人现在主要由谁照顾
10. 老人和主要照顾者居住的距离是
11. 老人主要照顾者的照顾能力是否能满足您的照料需求？
12. 老人是否患有以下疾病
13. 目前服药情况
14. 现长期养老地点
二、老年自理能力评估
15. 进食
16. 洗澡
17. 修饰
18. 穿衣
19. 控制大便
20. 控制小便
21. 如厕
22. 床椅转椅
23. 平地行走
24. 上下楼梯
三、医疗保健服务需求
25. 您需要专业医生进行合理用药指导吗？
26. 您需要病后身体康复指导吗？
27. 您需要专业的健康咨询、健康知识教育服务吗？
28. 您需要定期组织健康体检吗？
29. 您需要建立个人健康档案，以便就医信息互通吗？
30. 您需要慢性病和老年病预防和维护服务（血压血糖等测量，提供器械理疗等）吗？
31. 您需要在生病时提供护理（卧床身体清洁、进药等）吗？
32. 您需要一般疾病诊疗（如社区卫生服务中心）吗？
33. 您需要陪诊就医服务（陪同协助挂号、看病等）吗？
34. 您需要定期的专业义诊活动吗？
35. 您需要医院提供转诊介绍或协助转诊吗？
36. 您需要提供家庭病床（在家进行医疗和康复服务）吗？
37. 您需要家庭医生（家庭签约医生服务）吗？
38. 您需要提供配药、送药服务吗？
39. 您需要上门医疗护理（上门看病服务）吗？
40. 您需要专业医院远程医疗（诊断治疗和咨询）吗？
41. 您需要辅助器具使用或租赁（轮椅、理疗器械等）吗？
42. 您需要临终关怀服务（减缓身体、心理痛苦）吗？
四、您对社区在进一步满足老年人服务需求方面的建议意见
43. 您愿意倾向于哪一类服务模式？
44. 若选择居家上门医疗保障服务，费用相比到医院就诊或社区家庭病床服务高，您愿意接受吗？
45. 单次上门费用可接受范围
46. 您希望以什么期限模式提供服务呢？
47. 您对提供服务的医护资历以及工作年限的要求是
48. 您对将来这种模式的看法
以下为医疗保障服务内容，请勾选您需要的服务类别或服务项目。（备注：医院可提供以下项目，但不限于以下项目）
49. 慢性病调药，处理现患问题
50. 开药
51. 针灸推拿，康复理疗
52. 术后伤口换药
53. 营养指导
54. 床上擦浴
55. 床上洗头
56. 生命体征测量
57. 物理降温
58. 灌肠
59. 鼻饲饮食
60. 会阴护理
61. 口腔护理
62. 雾化吸入
63. 血糖监测
64. 胰岛素皮下注射
65. 肌肉注射
66. 静脉注射
67. PICC维护
68. CVC维护
69. 输液港维护
70. 留置导尿管
71. 留置（更换）鼻胃管
72. 常规伤口护理
73. 急慢性伤口护理
74. 气切护理
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