社区居家慢性病老年人用药安全现状调查问卷

尊敬的患者朋友:
  您好!首先对您表示真诚的关切。作为医学生，我们将与医护人员尽最大努力帮助您达到身体、心理康复较好的状态。您的配合起到很重要的作用。以下问卷旨在调查您的一般资料及相关情况，为之后对您和其他患者采取用药指导的措施提供依据。问卷调查采用匿名形式，所有资料将绝对保密,答案并无对错之分，您仔细阅读各部分的填写后独立完成填写,衷心感谢您的合作!祝您身体健康！
一. 社区居家慢性病老年人用药安全一般资料调查表(请根据您自己的认识来选择，只选择一个答案)
1.性别
2.年龄
3.民族
4.您的身高    c m
5.您的体重  kg
6.文化程度:
7.您的职业:
8.您目前个人总收入(包括子女供给、政府补贴等)
9.您的婚姻状况：
10.您的居住情况:
11.您过去一年的住院次数:
12.医疗费用支付类型
13.请在下面选择疾病名称

14.您每天用药种类:
15.您每次用药数量:
16.您在用药过程中是否出现过不良反应:
17.您的吸烟情况
18.您的饮酒情况
二、慢性病老年人用药安全行为

  1. 1.您每天都能按规定的药品用量服药

  1. 2.您每天都能按最佳服药时间进行服药

  1. 3.您每天都能按规定的用药次数进行服药

  1. 4.自确诊为慢性病后就一直坚持服药
5.自确诊为慢性病后就一直坚持注意饮食、戒烟、运动、注意调控情绪等非药物治疗
6.无医生处方情况下，到药店自行买药
7.用药时关注药物的生产日期和有效日期
8.服药前阅读药物的说明书
9.主动关注或向专业人员询问药物相关信息及知识
10.过期药品随手扔掉
11.是否购买过经常做广告的药物
12.用干吞、饮料、咖啡、牛奶、茶水等方式服药
13.不听医生意见自己根据病情擅自用药
14.无医师指导根据自我感觉随意增减药量或停药
15.忘记服用剂量及服药方式时，您会怎么做?
16.服药后，如果您有不舒服的感觉，您的做法是?
17.如果您少服或忘记服某些药物，而此时已错过了服药时间，您的做法是?
三、慢性病老年人用药安全态度
1.用药前阅读说明书很有必要
2.知道药物的名字很有必要
3.知道药物的作用及副作用很有必要
4.有必要知道服药期间不能吃哪些食物及药物
5.很有必要严格按照药物剂量(多少)服用
6.很有必要严格按照服药时间、方式服用
7.服药可以减轻痛苦，提高生活质量
8.药物具有依赖性、耐受性，所以疾病不严重没必要用药治疗
9.患病时，首先就要用药物来治疗
10.只有掌握一定药物知识，才能管理好自己的日常用药
11.自己凭经验、感觉就能管理好日常用药
12.通过广告宣传、朋友介绍就能自行买药
13.新药、贵药、进口药疗效比旧药、便宜药、国产药好
14.相信定期看医生会帮助您控制疾病
15.控制相关危险因素并按时服药会更好控制病情发展
16.保持心情平稳舒畅有助于延缓疾病进展
17.应该经常检测血压、心率，以了解药物疗效
四、慢性病老年人用药安全知识
1.您用药会考虑年龄吗?
2.您用药会考虑体重吗?
3.您用药会考虑肝脏、肾脏的功能吗? 
4.老年人的药物耐受性比成年人弱吗?
5.老年人的用药剂量应该比成年人用量小吗?
6.您了解处方药和非处方药(即OTC药品)的概念吗?
7.药物变色、受潮后可以服用吗?
8.当服药后出现不良反应时，您会继续服用吗?
9.治疗疾病，用药越多疗效一定越好吗?
10.药物不良反应会随着用药种类增多而增加吗?
11.吸烟饮酒对药物作用有影响吗?
12.成人药品与儿童药品应分开存放吗?
13.急救药品与常规药品应分开存放吗?
14.内服药品与外用药品应分开存放吗?
15.每天都应按医生医嘱服药吗?
16.易受温度影响的药品放冰箱冷藏保存
17.易挥发、 潮解、风化的药物应密闭保存
18.您认为应定期整理家中小药箱，无过期药吗?
请在此输入说明文字
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