复兴中学高一年级学生家庭基本情况调查表【复制】

此问卷仅用于登记《学生心理健康成长手册》家庭情况，内容保密，请如实填写。
1. 学生姓名：
2. 学生性别
3. 是否单亲家庭
4. 是否独生子女
5. 父母是否离异（离婚）
6. 是否是留守儿童（父母都不在身边）
7. 是否是过敏体质（）
8. 父亲姓名
9. 父亲联系电话
10. 母亲学历
11. 母亲姓名
12. 母亲联系电话
13. 家庭详细住址
14. 班级
请选择
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