尊敬的老人家：
您好！本问卷的目的在于了解您的老年生活现状和养老需求情况。问卷填写耗时5分钟左右，希望您能给予积极的配合和支持，按照您的真实意愿填写，本问卷为无记名方式，不会泄露任何个人信息，再次感谢您的配合！
1.您的性别：
2.您的年龄：
3.您的婚姻状况：
4.您的文化程度：
5.您有几个子女：
6.目前和您的居住情况：
7.您认为自己目前的身体状况：
8.您的生活自理情况：
9.您目前每月收入：
10.您的医疗保险情况：
11.您目前经济来源：
12.您对老年文化活动的参与情况:
13.您在当地接受老年人养老服务的情况：
14.您认为您需要哪类养老服务(可多选):
问卷到此结束，再次感谢您的配合，祝您身体健康，生活愉快！