严湖村农村代际养老支持能力及其影响因素调查问卷

先生/女士:您好!
为了全面了解农村代际养老支持能力及其影响因素,江西中医药大学课题组正在进行一项问卷调查,很高兴抽中您参与此项调查,您的合作对我们了解有关情况和为政府制定相关政策具有重要的借鉴意义。为了获得准确的数据,请您依据实际情况回答相关问题。如果因此而对您的生活和工作带来不便,我们深表歉意,感谢您的理解和配合。对问卷中问题的回答,没有对错之分,您只要根据自己的想法和实际情况回答就行。对于您的回答,我们将按照统计法有关规定,对您所提供的所有信息绝对严格保密,并且只用于统计分析,请您不要有任何顾虑。
1. 请选择省份城市与地区:
2. 您的居住地是:____________镇(街道办/乡)____________村
3. 您的性别
4. 您的出生日期是_________ 年______月______日 ,您的年龄是:________岁
5. 您的婚姻状况
6. 您的文化程度
7. 您目前的工作单位属于
8. 您平均每月的收入是多少
9. 您的身体情况怎么样
10. 您有多少个成年的兄弟姐妹
11. 您有多少个未成年子女
12. 正常情况下您每天的工作时间大概是
13. 你们家的整体经济状况如何
14. 您家的住房条件如何
15. 您和配偶是否愿意与您所赡养的老人同住
16. 现在农村有人认为赡养父母是一种拖累,一旦老人失去自理能力就选择将其送进养老院,您是如何看待的
17. 现在农村往往会出现一些拒绝赡养老人的现象,您是如何看待的
18. 您认为作为子女应该在赡养老人的过程中承担多大责任
19. 您有多少个老人(如亲生父母、养父母、岳父母/公婆等)要赡养
20. 要赡养的老人分别是您的什么人(如父亲/母亲/岳父/岳母/公公/婆婆/养父/养母)以及他们的年龄及文化程度(未上过学请填1,上过小学请填2,上过初高中请填3,大专以上学历请填4,本科以上学历请填5)分别是

1_________ 年龄 ______岁,文化程度_________

2_________ 年龄 ______岁,文化程度_________

3_________ 年龄 ______岁,文化程度_________

4_________ 年龄 ______岁,文化程度_________

5_________ 年龄 ______岁,文化程度_________

6_________ 年龄 ______岁,文化程度_________

7_________ 年龄 ______岁,文化程度_________

8_________ 年龄 ______岁,文化程度_________
21. 您要赡养的老人每人每个月的收入(指所有的收入,包括退休金、子女资助、劳动收入等)分别是多少
  • <500元
  • 501-1000元
  • 1001-1500元
  • 1501-2000元
  • >2000元
父亲
母亲
岳父
岳母
公公
婆婆
养父
养母
其他
22. 您要赡养的老人健康状况如何
  • 非常不健康
  • 不太健康
  • 一般
  • 比较健康
  • 非常健康
父亲
母亲
岳父
岳母
公公
婆婆
养父
养母
其他
23. 您要赡养的老人的日常生活起居有困难吗
  • 非常困难
  • 比较困难
  • 一般
  • 基本没有困难
  • 完全没有困难
父亲
母亲
岳父
岳母
公公
婆婆
养父
养母
其他
24. 您要赡养的老人会因一些小事而烦恼吗
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
父亲
母亲
岳父
岳母
公公
婆婆
养父
养母
其他
25. 您要赡养的老人是不是经常感到难过或压抑
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
父亲
母亲
岳父
岳母
公公
婆婆
养父
养母
其他
26. 您要赡养的老人是不是经常感到不安、担心及焦虑
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
父亲
母亲
岳父
岳母
公公
婆婆
养父
养母
其他
27. 您赡养的老人是否参加了以下社会保障项目
  • 全部没有参加
  • 大部分人没有参加
  • 一半左右人没有参加
  • 大部分人参加了
  • 全部人参加了
城乡居民医保
城镇职工医保
商业医疗(健康)保险
大病保险
城乡居民基本养老保险
城镇职工养老保险
商业养老保险
长期护理保险 (长护险)
28. 总的来说您和所赡养的所有老人间关系如何
29. 您与所赡养的老人之间的居住距离大多是
30. 正常情况下,您和您的配偶一年中能给您所赡养的每个老人提供多少经济支持
31. 您是否已经制定适合规划来持续保障所赡养的老人日常生活开销
32. 如果您所赡养的老人有以下需求,您目前的收入在满足所有老人需求方面是否会有压力
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 没有
基本生活(衣、食、住、行)需求
常见病治疗需求
重大疾病治疗需求
慢性病健康管理需求
休闲旅游需求
应对重大突发事件及重大家庭变故
33. 正常情况下,您每周大约有多少时间可以用来照看您所赡养的老人
34. 如果您所赡养的老人中有人生病需要照顾,您大约可以照顾他们多长时间
35. 您是否会认为,由于要照护所赡养的老人会使自己的时间不够
36. 您在照护老人的过程中是否有因为医疗照护知识不足而不知如何是好的情形吗
37. 您掌握了一些老年人常见疾病预防方法或康复护理技能
38. 您是否能够经常有效地协调解决不同照护者(配偶、兄弟姐妹、子女等)间的冲突或利益分歧,从而为老年人提供有效的照护服务
39. 您是否能充分利用外部照护资源以不断老年人改善照护服务的质量
40. 一年中您能与所赡养的老人沟通(回家看望、电话、视频联系等)的频率是
41. 您是否能够经常帮所赡养的所有老人做以下事情
  • 不能
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
准确地感知到所赡养老人的情绪状态(如快乐、沮丧、紧张等)
帮助所赡养的老人转移注意力,缓解压力或负面情绪
为所赡养的老人更好地利用通信工具与他人保持联系提供技术支持
帮助所赡养的老人解决社交障碍或担忧
42. 总的来说您认为自己赡养老人的压力如何
43. 您是否有信心让所赡养的老人做到老有所养,老有所依
44. 与五年前相比,您认为所在地区的家庭养老支持政策有何变化
45. 与其他地区相比,您认为当地近年来相关政策对自身赡养老人的支持程度如何
46. 与五年前相比,您认为你们村经济发展水平有何变化
47. 和其他村相比,您认为你们村的经济发展水平如何
48. 您感觉所在地区对老年人的尊重程度如何
49. 和其他地区相比,您认为所在地区对老年人的尊重程度如何
50. 您所在地区提供的家庭养老护理知识普及力度如何
51. 和其他地区相比,您所在地区的家庭养老护理知识普及力度如何
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