留守儿童问卷调查表

第一部分留守、困境儿童生活状况

1. 平时主要照料你的人是谁？

爷爷奶奶亲戚外公外婆独自居住父母亲父亲母亲

2. 监护人文化程度

文盲粗识字小学初中高中以上

3. 监护人主要责任：

照顾日常生活督促辅导学习负责人身安全进行思想品德教育其他

4. 生活上我希望？

能得到学校的关怀，父母在身边关怀有很多朋友，可以和大家一起分享快乐希望可以吃的更好一点，穿的更好一点希望自己照顾自己的能力越来越强希望自己的父母能赚很多钱，然后回家希望父母在外可以平安，健康希望获得自由，不被学校束缚摆脱痛苦的世界

第二部分留守、困境儿童心理状况

5. 你觉得你的性格怎么样？

开朗内向任性暴躁柔弱其他

6. 以下说法在多大程度上符合你的个人情况（在符合你的选项下打“√”）

①我对自己充满自信

②我认为我各方面比别人强

③我能清楚的认识到自己的优点和不足

④我经常主动帮助别人（家人、邻居、朋友）

⑤我不认生，能快速与人攀谈

⑥遇到困难时，我知道去哪里寻求帮助

⑦在压力下，我能够集中注意力并清晰思考

⑧无论结果怎么样，我会尽自己最大的努力

⑨我能看到事情积极的一面

⑩生活中，我觉得好的事情比坏的事情多

7. 通常父母隔多久和你联系一次?

一周以内一周到一个月不固定不联系

8. 父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？（没有则不填11题）

时常有有时有没有

9. 被别人欺负或被伤害的原因是？

父母不在，缺乏保护自己胆小怕事别人故意挑衅其他原因

第三部分留守、困境儿童学习状况

10. 你上学的方式？

步行家人接送拼车校车接送公交车其他

11. 你的学习成绩怎么样？

优良一般差

12. 你喜欢上学吗？

喜欢一般不喜欢

13. 家里有人辅导你学习吗？

有，能全面辅导有，但是只能辅导一部分没有人

14. 学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？

父母老师爷爷奶奶同学和朋友其他人

15. 你的老师做家访的情况

随时有至少一学期1次一年或几年1次没有

16. 本地干部关爱留守儿童行动

随时有至少一学期1次一年或几年一次没有

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