社区居民心血管疾病预防卫生服务需求调查(普适)

       您好!非常感谢您参加本次调查!本调查由天津大学应急医学研究院组织,调查目的是为了解成年人心血管健康状况及生活方式,为后期更好的提供医疗服务作支撑!请您选择最符合您情况的相应选项,注意您的选择没有对错之分。本次调查为匿名,所有数据我们承诺会严格保密,请您放心如实回答,再次感谢您的支持与配合!

                                                                                                                     

1. 请选择您的省份城市与地区:
2. 请选择您的性别:
3. 请输入您的出生日期:
4. 请选择您的民族
请选择
5. 您的文化程度:
6. 您的婚姻:
7.  您目前从事的职业:
7-1 您目前从事的具体职业是:
8. 您的家庭人均月收入(元):
9. 您的医疗保险类型:
10. 您现在是否患有以下哪种或哪些疾病?
11. 您的身高:_____ (厘米,cm)
12. 您的体重:_____ (千克,kg)
13. 您每周中等(或更高)强度运动时间(小时)
14. 您是否吸烟
15. 您是否经常与室内吸烟的人一起生活:

16. 您平均每晚的睡眠时间(小时):

17. 请您在以下8个饮食习惯问题中选择“是”或“否”。
① 您是否每天吃≥4份的蔬菜和水果?
 (说明:每份大约125g相当于2.5两)
② 您是否每天吃≥3份的豆类?
 (说明:每份大约100g-150g,2-3两)
③ 您是否每周吃≥1份的鱼?
 (说明:每份大约100g-150g,2-3两)
④ 您是否每周吃≤3份的红肉?      
 (说明:红肉指牛肉,羊肉和猪肉等;加工肉类指培根,腊肠和香肠等;每份大约100g-150g相当于2-3两)
⑤ 您是否每周吃≤5份的鸡肉? 
  (说明:每份大约100g-150g相当于2-3两)
⑥ 您是否每周吃≤4份的饼干、糖果或蛋糕?
⑦ 您是否每周去≤1次的餐馆就餐?
⑧ 若您是男性,每天酒精摄入量是否>0且≤2份;若是女性,每天酒精摄入量是否>0且≤1
  (说明:每份大约100ml相当于2两)
18. 个人健康防护素养
  • 非常困难
  • 困难
  • 一般
  • 容易
  • 非常容易
① 您能找到所患有疾病的治疗信息。
② 您能理解所用药物附带的说明书。
③ 您能判断不同治疗方案的优点和缺点。
④ 您能在紧急情况下呼叫救护车。
⑤ 您能找到如何应对心理健康问题(如:压力或抑郁)的信息。
⑥ 您能理解为什么自己需要进行健康检查(如:乳腺检查、测血糖、量血压等)。
⑦ 您能判断可能需要接种的疫苗种类。
⑧ 根据家人和朋友的建议,您能采取适当方式预防疾病。
⑨ 您能发现一些对自己心理健康有益的活动(如:锻炼、散步、冥想、普拉提等)。
⑩ 您能理解媒体(如:互联网、报纸、杂志等)上有关如何变得更健康的信息。
⑪ 您能判断哪些日常行为(如:饮酒与饮食习惯、锻炼等)会对健康产生影响。
⑫ 如果有意愿的话,您愿意参加一个运动组织或健身课程。
19. 个人对心血管健康持有的信念
  • 完全不同意
  • 有点不同意
  • 一般
  • 有点同意
  • 完全同意
① 如果我的生活方式不好,就可能会增加发生心脏骤停的风险,甚至猝死。
② 心脏骤停的患者越来越多,我也容易发生心脏骤停。
③ 随着年龄的增长,我发生心脏骤停的风险也随之增加。
④ 心脏骤停会严重威胁我的生命健康。
⑤ 发生心脏骤停,将严重影响我的工作、日常生活和外出活动。
⑥ 如果我发生心脏骤停,这会给我的家人带来伤害和负担。
⑦ 发生心脏骤停,就医将花费很多,同时也耗费很大精力。
⑧ 如果我有发生心脏骤停风险,我将感到心情低落、焦虑、甚至会抑郁。
⑨ 我已经意识到,好的生活习惯将提高生活质量,促进家庭和谐。
⑩ 我已经意识到,好的生活习惯将使我的身体处于良好状态。
⑪ 我已经意识到,好的生活习惯可以降低心脏骤停的风险,预防心脏骤停的发生。
⑫ 我已经意识到,好的生活习惯可以让我变得更加精力充沛,乐观向上。
⑬ 改变习惯很困难。
⑭ 保持三餐规律、合理膳食很困难。
⑮ 没有时间精力或习惯进行锻炼。
⑯ 戒烟很困难。
⑰ 在任何场合(比如饭局),都能坚持不大量饮酒很困难。
⑱ 养成良好作息习惯,早睡早起很困难。
⑲ 很难控制自己的情绪。
⑳ 我有足够的信心促成自己养成良好的生活习惯(包括饮食运动、作息习惯、戒烟限酒、保持心情愉悦)。
㉑ 即使在养成良好生活习惯中遇到很多困难,我都会战胜困难。
㉒ 在任何情况下我都会保持良好习惯。
20. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
21. 近一年来,您:
22. 您与邻居:
23. 您与同事/同学:
24. 从以下家庭成员得到的支持和照顾:
  • 没有
  • 很少
  • 一般
  • 很多
  • 全力支持
A.夫妻(恋人)
B.父母
C.儿女
D.兄弟姐妹
E.其他成员
25. 过去,您在遇到急难情况时,曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源有:
这些来源主要是:(可多选)
26. 过去,在您遇到困难或急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
这些来源主要是:(可多选)
27. 您遇到烦恼时的倾诉方式
28. 您遇到烦恼时的求助方式
29. 对于团体(如村委会/居委会、党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:
30. 您会不会心肺复苏?
31. 您是否参加过心肺复苏急救技术培训?
32. 如果单位(社区)有组织免费的心血管疾病防治健康大讲堂,您是否愿意参加?
33. 您更希望获取以下哪方面的知识普及和培训内容?
34. 您更希望通过哪种方式进行心血管疾病及心肺复苏相关知识普及和培训?
35. 请问您更希望通过哪种途径获取心血管疾病及心肺复苏相关知识普及和培训?
再次感谢您的参与,祝您及家人健康、顺利!
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