基层医疗卫生机构调查问卷
为全面了解社区医疗卫生服务情况，我们组织了此次调查。本次调查不用填写姓名，所有的回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况填写。 衷心感谢您的支持和协作！祝您生活愉快，最后感谢家人们填写此问卷
您的年龄是
A、25岁以下
B、25-35岁
C、35-45岁
D、45-60岁
E、60岁以上
您的文化程度
A、小学及以下
B、初中
C、高中或中专
D、大专或本科
E、研究生或以上
您知晓哪些基层卫生服务项目？
社区常见病的门诊医疗
建立健康档案
免疫接种
体检
宣传健康知识
家庭签约
精神病防治和管理
上门医疗服务
其他
如果您感冒或身体发热咳嗽，您会优先选择哪类医院?
A、县级以上的医院
B、社区卫生院
C、基层小诊所
D、私立医院
E、买点药，在家休息
在患感冒发烧等小病时，您是否存在优先选择大医院而不是基层医院就诊的想法
A、存在
B、不存在
如果存在，请问导致您存在上述想法的原因是？
A、认为在社区医院就诊收费不合理
B、认为社区医院设备技术不够
C、认为社区医院规模小，用药不一定太全面
D、认为社区医院的医生，医术水平没有大医院医生医术水平强
E、认为社区医院的医务人员的服务态度较大医院差
F、担心社区医院的就诊环境不好
G、其他
如果您愿意在基层卫生机构就诊，您认为其应当满足的条件是？
A、方便就近
B、服务好态度好，医护人员技术水平好
C、价格便宜
D、城乡居民医保可报销
E、其他
您对您所在社区基层医疗、服务机构设施的齐全程度的满意度为
A、非常不满意
B、比较不满意
C、一般
D、比较满意
E、非常满意
您对您所在社区的基层医疗机构医护人员的服务态度的满意度为
A、非常不满意
B、比较不满意
C、一般
D、比较满意
E、非常满意
您对您所在社区基层医疗机构就诊程序的满意度为
A、非常不满意（原因是
B、比较不满意
C、一般
D、比较满意
E、非常满意
您对基层医疗机构挂号、缴费、看病、取药的排队等待时间
A、非常不满意
B、比较不满意
C、一般
D、比较满意
E、非常满意
您对社区基层医疗机构治疗效果的满意程度？
A、非常不满意
B、比较不满意
C、一般
D、比较满意
E、非常满意
您对社区基层医疗机构诊疗、药品收费、就医成本
A、非常不满意
B、比较不满意
C、一般
D、比较满意
E、非常满意
对于改善当地社区基层医疗卫生水平，您认为应该怎么做?
A、降低药品价格，提高医疗保险报销率
B、加强医务人员的培训
C、增加基础医疗设施的投入
D、组织开展医疗卫生知识宣传
E、其他
您认为目前您周围的社区基层医疗组织在预备预防公共卫生安全突发事件时存在的问题是
A、未能普及基础医疗安全知识
B、未能储备一定数量的应急设施物资
C、未能协助政府部门做好防疫安全工作
D、未能协助政府部门做好检测工作
E、其他
您认为社区基层医院有哪些不足？
A、覆盖范围不足
B、治疗效果不佳
C、价格不合理
D、不够便利
E、信息不透明
F、医生医疗技术水平低
G、人员素质较低
H、设施设备不完善
I、医疗资源不充足
J、预约挂号流程不方便
K、医疗费用报销流程不方便
L、医疗诊断准确性低
M、健康教育宣传不充分
N、医患沟通不顺畅
O、医疗纠纷处理不及时有效
P、其他
最后非常感谢您对于我们研究工作的支持，祝您生活愉快！
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