重庆市W社区居家养老服务调查问卷
您好！本人是西南政法大学在读硕士研究生，为了了解W社区老年人对社区居家养老服务的需求情况，特开展本次调查。感谢您在百忙之中填写问卷。本次调查采用匿名的方式，会对您个人情况予以严格保密，调查内容仅用于本研究分析。答案无对错之分，请根据您个人情况进行填写。由于问卷内容较多，在问卷调查中可以要求调查员暂停并休息。再次感谢您的支持与帮助！
第一部分:基本情况
1.您的性别:
男
女
2.您的年龄:
55-60岁
61-70岁
71-80岁
80岁以上
3.您退休前（或目前）的职业:
事业单位工作人员或管理人员
民营单位工作人员或管理人员
个体工商户
公务员
农民
其他
4.您目前的居住情况:
独居
非独居
5.您目前的主要经济来源是:
退休金
配偶收入或子女补贴
政府救助
依靠自己的劳动收入
以往的生活积蓄
其他
6.您目前每月可支配收入情况大概是:
1000元以下
1000-2000元
2001-5000元
5001-10000元
10000以上
7.老人现在主要由谁照顾:
自己
老伴
儿子
女儿
亲友
保姆
其他
8.老人和主要照顾者居住的距离是:
一起住
同小区
同街道
同区
同市
其他
9.老人主要照顾者的照顾能力是否能满足您的照料需求
完全能满足
基本能满足
勉强能满足
大部分能满足
完全不能满足
10.您的身体健康状况:
非常健康（当前或此前未住院及手术）
健康
一般
不太健康
非常不健康
11.您对社区居家养老服务及相关政策是否了解?
非常了解
较为了解
一般
不了解
非常不了解
12.您是否愿意付费购买社区居家养老服务:
是
否（仅填写第一、二部分）
13.您愿意付费购买居家养老服务的原因是?（可多选）
能减轻子女负担
服务质量好
价格合理
服务内容符合个人需求
其他
14.您不愿意付费购买居家养老服务的原因是?（可多选）
经济上承受不了
自己能解决或者子女能照顾
担心服务质量和安全问题
没有自己需要的服务
其他
15.您所居住的社区目前在居家养老服务方面存在的最主要的不足是:
服务项目太少
服务质量不高
服务收费过高
服务设施不够完善
服务人员不够专业
其他
第二部分:不同居家养老服务的重要程度问题
下列问题均是从您个人的实践经历出发，请认真阅读每道题的题项，回答下列问题与您对社区居家服务的实际需求、感受是否相符，如题项所述与您的实际非常重要，即勾选“非常重要”，如题项所述与您的实际非常不重要，即勾选“非常不重要”，以此类推。评价和判断标准如下:1=非常不重要，2=不重要，3=一般，4=重要，5=非常重要。
生活基本需求 A1 可以提供集中供餐的食堂
A2 提供人上门做饭的服务
A3 提供协助个人卫生服务（理发、协助洗浴等）
A4 提供送餐与配餐服务
A5 提供上门打扫室内卫生、清洗衣物
A6 有人定期上门探访（了解生活安全情况）
A7 提供机构进行日间托老照料
A8 提供短期的上门照料服务
A9 提供代购服务（如帮忙买菜、日常生活用品等）
A10 提供代办或代缴服务（代办手续、代缴水电煤和电话费等）
A11 提供协助出行服务（出行陪同、或车辆接送）
A12 提供养老服务中介及咨询服务
A13 设立信息网络平台（服务项目、地点、公示）
A14 提供家庭应急呼叫设备，工作人员或志愿者等可以提供应急上门援助
A15 工作人员或志愿者可以提供应急维修（家电、家具、管道等）
A16 提供居家安全指导
A17 提供室内助老设施改造（地板、室内扶手等）
A18 提供室外无障碍设施改造（楼梯扶手、通道等）
A19 提供短期托老或喘息照顾（让家庭照顾者休息）
医疗保健服务 B1 提供专业医生进行合理用药指导
B2 提供专业的健康咨询、健康知识教育服务
B3 定期组织健康体检
B4 提供疾病预防（知识宣传、防疫针注射）服务
B5 为您建立个人健康档案，以便就医信息互通
B6 提供慢性病和老年病预防和维护服务（血压、血糖等测量，提供器械 理疗等）
B7 提供生病时的护理及病后身体康复服务
B8 提供一般疾病诊疗（如卫生服务中心）
B9 提供陪诊就医服务（陪同协助挂号、看病等）
B10 提供定期的专业义诊活动
B11 向医院提供转诊介绍或协助转诊
B12 提供家庭医生（家庭签约医生）服务
B13 提供配药、送药服务
B14 提供上门医疗护理（上门看病）服务
B15 提供专业医院远程医疗（诊断、治疗和咨询）
B16 提供辅助器具使用或租赁（轮椅、理疗器械等）
B17 提供临终关怀服务（减缓身体、心理痛苦）
精神慰藉需求 C1 开设老年大学或者老年培训班提供学习需求
C2 工作人员或志愿者等可以为您提供读书、读报服务
C3 工作人员或志愿者等可以陪同您聊天、散步等
C4 可以提供健身设施或健身室
C5 可以提供老年活动室和交流、娱乐活动场地
C6 组织培育老年志愿者、老年活动组织、老年就业
C7 可以提供法律咨询与援助服务
C8 可以提供家庭邻里纠纷调节服务
C9 可以开展养老政策、法律和敬老爱老宣传
C10 可以心理咨询和心理疏导服务
其他 D1 您已经享受过的社区居家养老服务项目来说，您对生活方面的服务质量很满意
D2 您已经享受过的社区居家养老服务项目来说，您对医疗方面的服务质量很满意
D3 您已经享受过的社区居家养老服务项目来说，您对精神慰藉方面的服务质量很满意
第三部分:不同居家养老服务的服务质量问题
下列问题均是从您个人的实践经历出发，请认真阅读每道题的题项，回答下列问题与您对社区居家服务的实际需求、感受是否相符，如题项所述与您的实际非常符合，即勾选“非常符合”，如题项所述与您的实际非常不符合，即勾选“非常不符合”，以此类推。评价和判断标准如下:1=非常不符合，2=不符合，3=一般，4=符合，5=非常符合。
生活基本需求 A1 可以提供集中供餐的食堂
A2 提供人上门做饭的服务
A3 提供协助个人卫生服务（理发、协助洗浴等）
A4 提供送餐与配餐服务
A5 提供上门打扫室内卫生、清洗衣物
A6 有人定期上门探访（了解生活安全情况）
A7 提供机构进行日间托老照料
A8 提供短期的上门照料服务
A9 提供代购服务（如帮忙买菜、日常生活用品等）
A10 提供代办或代缴服务（代办手续、代缴水电煤和电话费等）
A11 提供协助出行服务（出行陪同、或车辆接送）
A12 提供养老服务中介及咨询服务
A13 设立信息网络平台（服务项目、地点、公示）
A14 提供家庭应急呼叫设备，工作人员或志愿者等可以提供应急上门援助
A15 工作人员或志愿者可以提供应急维修（家电、家具、管道等）
A16 提供居家安全指导
A17 提供室内助老设施改造（地板、室内扶手等）
A18 提供室外无障碍设施改造（楼梯扶手、通道等）
A19 提供短期托老或喘息照顾（让家庭照顾者休息）
医疗保健服务 B1 提供专业医生进行合理用药指导
B2 提供专业的健康咨询、健康知识教育服务
B3 定期组织健康体检
B4 提供疾病预防（知识宣传、防疫针注射）服务
B5 为您建立个人健康档案，以便就医信息互通
B6 提供慢性病和老年病预防和维护服务（血压、血糖等测量，提供器械 理疗等）
B7 提供生病时的护理及病后身体康复服务
B8 提供一般疾病诊疗（如卫生服务中心）
B9 提供陪诊就医服务（陪同协助挂号、看病等）
B10 提供定期的专业义诊活动
B11 向医院提供转诊介绍或协助转诊
B12 提供家庭医生（家庭签约医生）服务
B13 提供配药、送药服务
B14 提供上门医疗护理（上门看病）服务
B15 提供专业医院远程医疗（诊断、治疗和咨询）