社区老年人安全用药调查问卷
您好！为了了解您自行用药的种类及其自行用药的原因，以便帮助老年朋友们正确、合理、安全用药，我们进行本次调查研究，本问卷采用无记名形式进行，我们将对您的回答绝对保密，请您如实填写相关内容。衷心谢谢您的合作！
请您根据您的经历在相应的选项前面打√。选择的时候不要思考是否正确，只根据您的经历回答即可，请不要漏项。
1. 您的性别
①男
②女
2. 您的年龄 岁
3. 您以前从事的职业是
①无业
②农民
③工人
④商人
⑤干部
⑥知识分子
⑦医务人员
⑧其他
4. 您子女的职业是
①无业
②农民
③工人
④商人
⑤干部
⑥知识分子
⑦医务人员
⑧其他
⑨无子女
5. 您的医疗保险类型*
①完全自费
②新农合
③城镇居民医疗保险
④其他保险
6. 您的居住情况*
①独居，孩子住的很远，偶尔回来
②独居，孩子经常回来
③和老伴一起居住
④和孩子一起居住
⑤住老年护理院或养老院
⑥其他
7. 居住区域内医疗卫生条件*
①无医疗卫生机构
②有卫生站
③有基层门诊
④有医院
8. 您的药品来源:
①医院
②药店
③诊所
④朋友赠送
⑤厂家促销
⑥社区保健站
⑦其他
9. 您用药时会注意药品的生产日期、保质期吗？
①基本不看
②有时会看
③经常看
10. 您定期整理药箱，把过期的药丢掉吗？刚过期的药物您还会服用吗？( )
①会，会
②会，不会
③不会，会
④不会，不会
11. 您购买药品的主要途径是？( )
①各类广告推销
②凭自己经验购买
③去药店有销售人员推荐购买
④家人帮忙购买
⑤医生处方药
12. 你自行用药的频率是
①全部自行用药
②经常自行用药
③偶尔自行用药
④完全听医生的按医嘱服药
13. 您何时自行用药？(可多选)
①感冒
②咳嗽
③腰腿疼
④失眠
⑤乏力
⑥高血压
⑦糖尿病
⑧胃肠道不适
⑨其他
14. 您曾经自行使用的药物种类有(可多选)[多选题]
①维生素类
②感冒药
③止咳药
④抗生素
⑤解热镇痛药
⑥激素类
⑦止泻药
⑧中药
⑨保健品药物
⑩其他
15. 您是否会注意吃药时的一些禁忌？(比如饭前或饭后，忌辛辣等)
①不会
②有时会
③都会注意
16. 您用药时能否按照医嘱按时按量、从不间断呢？
①不能做到
②偶尔能做到
③基本能做到
④完全能做到
17. 您会买广告中的药品吗？
①经常买
②偶尔会买
③从没买过
18. 您获取药品使用安全等相关知识的途径是？( )
①老人院书面宣传
②电视报纸等
③公益讲座
④其他
19. 您最能接受且认为最有效的药品安全宣传方式( )
①专题讲座
②黑板报、海报版等宣传
③定期现场宣传
④有奖问答等过关类节目
20. 您生活中最关心的药品安全问题是( )
①药品的审批、监管机制
②购买安全药品的途径
③辨别伪劣药品的方法
④科学服药与服药禁忌
21. 您用过偏方药吗？
①用过
②从没用过
22. 你选择自行用药的方式是
①服药
②肌肉注射类药物
③静脉用药
23. 您用药的药物来源是
①各类广告推销
②凭自己经验购买
③去药店有销售人员推荐购买
④家人帮助购买
⑤医生处方药
24. 医生给您开的药，您遵医嘱用药的情况最符合的是
①完全遵医嘱服用
②按时服用，但是剂量会调整
③按剂量服用，但有时不能按时服药
④完全随意服用
25. 您自主用药后的效果最常出现的是
①能够达到自己预想的效果
②有时能够达到预期的效果
③达到自己需要效果的同时出现副作用
④没有任何效果
⑤只出现了副作用
⑥效果不理想，需要去医院看病
26. 您是否知道你选用的药物会出现的不良反应？
①知道
②不知道
27. 用药后有无不良反应
①经常有
②有时有
③偶尔有
④从来没有
28. 当症状缓解后您经常*
①停药
②间断用药，想起来就吃
③继续用药
④听医生的
29. 您选择的药物的标准是(可多选)
①只要能起到治疗作用就证明药物选的对
②要选择物美价廉的药物
③要选择副作用小的药物
④要选择最新的产品
⑤要选择以前用过有效的药物
⑥按照医嘱拿药
30. 您选择自行用药的原因是(可多选)
①自己吃点药就行，不用看医生
②去医院看病太贵、麻烦
③我以前吃这种药的效果挺好，以后出现类似的问题，吃这种药肯定没问题
④医生开的药我觉得不适合我
⑤其他
31. 您对于老人“安全用药”方面有什么意见或建议吗？
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