【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
1.您的姓名是
2.您的联系方式
3.难以入睡
没有
0
1
2
3
4
严重
2 头脑中有不必要的想法或字句盘旋。
没有
0
1
2
3
4
严重
3 忘性大。
没有
0
1
2
3
4
严重
4 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。
没有
0
1
2
3
4
严重
5 感到难以完成任务。
没有
0
1
2
3
4
严重
6 做事必须做得很慢以保证做得正确。
没有
0
1
2
3
4
严重
7 做事必须反复检查。
没有
0
1
2
3
4
严重
8 难以作出决定。
没有
0
1
2
3
4
严重
9 脑子变空了。
没有
0
1
2
3
4
严重
10 不能集中注意。
没有
0
1
2
3
4
严重
11 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西。
没有
0
1
2
3
4
严重
12 对异性的兴趣减退。
没有
0
1
2
3
4
严重
13 感到自己的精力下降，活动减慢。
没有
0
1
2
3
4
严重
14 想结束自己的生命。
没有
0
1
2
3
4
严重
15 容易哭泣。
没有
0
1
2
3
4
严重
16 感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。
没有
0
1
2
3
4
严重
17 经常责怪自己。
没有
0
1
2
3
4
严重
18 感到孤独。
没有
0
1
2
3
4
严重
19 感到苦闷。
没有
0
1
2
3
4
严重
20 过分担忧。
没有
0
1
2
3
4
严重
21 对事物不感兴趣。
没有
0
1
2
3
4
严重
22 感到前途没有希望。
没有
0
1
2
3
4
严重
23 感到任何事情都很困难。
没有
0
1
2
3
4
严重
24 感到自己没有什么价值。
没有
0
1
2
3
4
严重
25 神经过敏，心中不踏实。
没有
0
1
2
3
4
严重
26 感到害怕。
没有
0
1
2
3
4
严重
27 容易发抖。
没有
0
1
2
3
4
严重
28 心跳得很厉害。
没有
0
1
2
3
4
严重
29 感到紧张或容易紧张。
没有
0
1
2
3
4
严重
30 一阵阵恐惧或惊恐。
没有
0
1
2
3
4
严重
31 感到坐立不安心神不定。
没有
0
1
2
3
4
严重
32 无缘无故地突然感到害怕。
没有
0
1
2
3
4
严重
33 感到熟悉的东西变陌生或不像是真的。
没有
0
1
2
3
4
严重
34 感到要很快把事情做完。
没有
0
1
2
3
4
严重
35 责怪别人制造麻烦。
没有
0
1
2
3
4
严重
36 感到大多数人都不可信任。
没有
0
1
2
3
4
严重
37 感到有人在监视您、谈论您。
没有
0
1
2
3
4
严重
38 有一些别人没有的想法或念头。
没有
0
1
2
3
4
严重
39 别人对您的成绩没有作出恰当的评价。
没有
0
1
2
3
4
严重
40 感到别人想占您的便宜。
没有
0
1
2
3
4
严重
41 感到别人能控制您的思想。
没有
0
1
2
3
4
严重
42 听到旁人听不到的声音。
没有
0
1
2
3
4
严重
43 旁人能知道您的私下想法。
没有
0
1
2
3
4
严重
44 有一些不属于您自己的想法。
没有
0
1
2
3
4
严重
45 即使和别人在一起也感到孤单。
没有
0
1
2
3
4
严重
46 为一些关于性的想法而很苦恼。
没有
0
1
2
3
4
严重
47 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。
没有
0
1
2
3
4
严重
48 感到自己的身体有严重问题。
没有
0
1
2
3
4
严重
49 从未感到和其他人很亲近。
没有
0
1
2
3
4
严重
50 感到自己的脑子有毛病。
没有
0
1
2
3
4
严重
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